¿Cuándo y cómo apelar una reclamación rechazada por su compañía de seguros? El médico analiza esta complicada tarea y ofrece consejos para ayudar.
Paso 1: Revise su póliza y el papeleo
Revise el resumen de beneficios en sus documentos de seguro. La documentación debe detallar lo que está cubierto. También tiene que enumerar las limitaciones o exclusiones, que son cosas que su seguro no cubrirá.
A continuación, lee la carta o el formulario que te envió tu seguro cuando denegó tu solicitud. En ella debe figurar el motivo de la denegación. La carta debe indicarle cómo apelar la decisión de su plan de salud y dónde puede obtener ayuda para iniciar el proceso.
Paso 2: sepa a quién llamar para obtener respuestas
Algunas denegaciones son más fáciles de solucionar que otras. Es importante saber a quién pedir ayuda.
Llame a su compañía de seguros
si no sabes por qué te han denegado la reclamación o si tienes otras preguntas al respecto. Asegúrese de preguntar si la reclamación fue denegada por un error de facturación o por falta de información.
Si cree que puede apelar la decisión, pida al representante que repase el proceso con usted o que le envíe una descripción de cómo apelar.
Conserve los registros.
Escriba el nombre de la persona con la que habló, la fecha y lo que se hizo o decidió. Haz esto para cada llamada telefónica.
Llama a la consulta de tu médico
si su seguro dice que su médico omitió información o no usó el código correcto. Pida al personal de su médico que corrija el error y envíe de nuevo la documentación a su seguro.
Llama al departamento de RRHH de tu empresa si tienes cobertura de tu trabajo
. Habla con el gestor de prestaciones sanitarias. Ellos... podrían ayudar. Por ejemplo, pregunte si su empleador podría enviar una carta -o hacer una llamada- explicando por qué su reclamación es válida. Eso podría convencer a la compañía de seguros de que revierta su decisión y pague la reclamación.
Paso 3: Infórmese sobre el proceso de apelación
Si su compañía de seguros se niega a pagar la reclamación, usted tiene derecho a presentar un recurso. La ley le permite tener una apelación con su aseguradora así como una revisión externa de un tercero independiente.
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Debe seguir el proceso de apelación de su plan.
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Consulta la página web de tu plan o llama al servicio de atención al cliente. Necesitará instrucciones detalladas sobre cómo presentar una apelación y cómo rellenar formularios específicos.
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Asegúrese de preguntar si hay una fecha límite para presentar una apelación.
Si vas a presentar una apelación, comunícaselo a tu médico o al hospital. Pídeles que retengan el envío de las facturas hasta que tengas respuesta de tu compañía de seguros. Asegúrate también de que no van a pasar tu cuenta a una agencia de cobros.
Paso 4: Presente su reclamación
Llame a la consulta de su médico
si le han denegado la reclamación por un tratamiento que ya ha recibido o por un tratamiento que su médico dice que necesita. Pida al consultorio médico que envíe una carta a su compañía de seguros que explique por qué necesita o necesitó el tratamiento. Asegúrese de que se dirige a la dirección indicada en el proceso de apelación de su plan. Pida una copia de la carta para guardarla en sus archivos.
El primer paso de una apelación se llama revisión interna.
Comienza cuando usted presenta una queja para apelar una reclamación denegada. Su reclamación será examinada de nuevo por empleados de la compañía de seguros que no participaron en la decisión original. Si se encuentra en una situación médica urgente, puede solicitar una apelación acelerada que requiere que la compañía de seguros tome una decisión en un plazo de 72 horas.
Tras la revisión interna, la compañía de seguros le llamará o le enviará una carta con su decisión. Si la compañía de seguros anula la decisión inicial, su atención estará cubierta. Si mantiene la decisión, usted sigue teniendo otras opciones.
Si no estás contento con el resultado, puedes pasar al siguiente nivel.
Pide una apelación externa. Personas que no trabajan para tu compañía de seguros -llamadas terceros independientes- harán su propia revisión.
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Normalmente, tendrá cuatro meses desde la denegación de su apelación interna para solicitar una apelación externa. Algunos estados y planes pueden tener plazos diferentes.
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Si su estado de salud es deficiente, puede solicitar una revisión externa antes de que se realice la revisión interna. También puede solicitar una revisión acelerada si se necesita una decisión rápida por motivos de salud. En una revisión acelerada, la organización de revisión externa debe tomar una decisión sobre su apelación en un plazo de 72 horas.
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Puede enviar información adicional para respaldar su reclamación.
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Algunos planes requieren más de una revisión interna antes de que usted pueda presentar una solicitud de revisión externa.
Puedes obtener ayuda para presentar un recurso.
Su estado puede tener un Programa de Asistencia al Consumidor que puede responder a las preguntas y guiarlo a través del proceso. Infórmese en healthcare.gov.
Si su seguro proviene de su trabajo o del de su cónyuge, póngase en contacto con el departamento de recursos humanos o de beneficios para obtener información sobre la mejor manera de proceder.
Paso 5: evitar que el problema se repita
Es menos probable que le denieguen una reclamación si sigue estos pasos antes de recibir los servicios médicos:
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Conoce exactamente lo que cubre tu plan.
Consulte el resumen de prestaciones o llame a su aseguradora antes de recibir el tratamiento.
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Siga las normas de su plan de salud.
Para algunos tipos de atención, su seguro puede requerir una autorización previa. Compruebe esto antes de recibir el tratamiento.
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Infórmate sobre los límites de tus prestaciones.
Por ejemplo, ¿dice su plan que sólo puede tener un número determinado de visitas a domicilio en un año? Lea atentamente los documentos de su seguro.
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Conozca si su proveedor está en la red de su plan.
Según el tipo de plan que tenga, es posible que su aseguradora no pague nada por la atención recibida por los proveedores que no participan con su plan de salud.
