La atención renal en EE.UU. se encuentra en un momento decisivo para dejar atrás una ecuación institucionalmente racista muy arraigada.
Cuando te diagnostican, te quedas sentado como un ciervo en los faros. No sabes lo que está pasando. No sabes lo que va a pasar, dijo Warfield. Lo único que sabes es que tienes esta enfermedad.
Warfield, un hombre negro, tenía 52 años, había estado sano y no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal. A medida que su enfermedad empeoraba y se abría paso entre las opciones de tratamiento, experimentó una forma de racismo sin saberlo: una ecuación matemática que tenía en cuenta su raza cuando calculaba su función renal.
Esa ecuación, denominada tasa de filtración glomerular estimada o TFGe, es una variable importante que ayuda a dictar el curso del tratamiento para unos 37 millones de personas con enfermedades renales en todo el país. La ecuación de la TFG estima la capacidad de los riñones de una persona para filtrar la sangre, teniendo en cuenta la edad, el sexo y los niveles de creatinina, un producto de desecho producido naturalmente por el cuerpo de las personas que se elimina a través de los riñones. Pero desde hace mucho tiempo hay una variable controvertida: la raza.
Si una persona se identifica como negra, la ecuación ajusta su puntuación, aumentándola. No se tienen en cuenta otras razas en la ecuación. Como resultado, las personas de raza negra tienen puntuaciones de FGe más altas que las personas de otras razas. Estas puntuaciones, que estiman el funcionamiento de los riñones, influyen en las recomendaciones de tratamiento de los médicos. Cuanto más baja sea la puntuación, más probable será que el paciente comience la diálisis o incluso que reciba un trasplante de riñón.
A medida que se han ido estudiando las disparidades a las que se enfrentan los negros con enfermedades renales, el eGFR basado en la raza ha sido cada vez más cuestionado por los nefrólogos, las organizaciones de alto nivel dedicadas a las enfermedades renales y, sobre todo, por los estudiantes de medicina, que han cuestionado a sus educadores sobre la base biológica para diferenciar a los negros de los no negros.
Warfield ha estado abogando por otras personas con enfermedad renal desde que recibió un trasplante en 2015. Se unió a un grupo de trabajo de varias organizaciones encabezado por la Fundación Nacional del Riñón en 2020. El grupo de trabajo pasó meses profundizando en el tema, desafiando la inclusión de la raza en el eGFR, y finalmente inició dos nuevas ecuaciones para estimar la función renal.
Las nuevas ecuaciones, neutras desde el punto de vista racial, se publicaron el pasado otoño. Y en febrero, la Red Unida para la Compartición de Órganos (UNOS), la organización sin ánimo de lucro que gestiona el sistema de donación y trasplante de órganos en los EE.UU., propuso abandonar el uso de la TFGe racializada en favor de una TFGe neutral... Como resultado, la atención renal en los EE.UU. se encuentra en un momento decisivo para dejar atrás una ecuación profundamente arraigada e institucionalmente racista.
Eliminar el factor racial de las estimaciones renales es un paso crucial para reducir las disparidades en la enfermedad renal y su tratamiento, según los especialistas del grupo de trabajo de la Fundación Nacional del Riñón. Los estadounidenses de raza negra corren un riesgo desproporcionado de padecer afecciones que contribuyen a la enfermedad renal, como la hipertensión arterial, la diabetes y las enfermedades cardíacas. Aunque los negros representan menos del 14% de la población de EE.UU., abarcan el 35% de las personas en diálisis, según la Fundación Nacional del Riñón.
Las personas de raza negra tienen muchas menos probabilidades de ser remitidas a un trasplante incluso cuando están en diálisis. Cuando se les remite, es mucho menos probable que se les incluya en la lista. Cuando están en la lista, es mucho menos probable que reciban un trasplante de riñón. Hay disparidades en cada paso del camino, dijo Rajnish Mehrotra, MD, jefe de nefrología del Centro Médico Harborview y profesor de nefrología y medicina de la Universidad de Washington.
Esas disparidades fueron la base del aumento de las preguntas de los estudiantes de medicina en los últimos años, dijo Mehrotra, en particular cuando se trataba de la ecuación que los estudiantes estaban aprendiendo para evaluar la función renal.
Se les dijo en la clase que hay una ecuación en la que se informa de un número diferente si se es negro y si no se es negro. Y desafiaron la premisa de eso, como por ejemplo, ¿cuál es la evidencia de que hay una diferencia allí? Dijo Mehrotra. Y cuanto más profundizamos en la búsqueda de pruebas que respalden un informe diferenciado por raza, llegamos a la conclusión de que las pruebas que lo respaldan no son en absoluto sólidas".
La Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, donde trabaja Mehrotra, fue una de las primeras instituciones en eliminar la variable racial de la ecuación de la TFGe en junio de 2020.
Pero también hubo un movimiento más amplio, en el que participaron las principales sociedades profesionales de especialistas en riñón, la Fundación Nacional del Riñón y la Sociedad Americana de Nefrología, así como defensores de los pacientes (incluyendo a Warfield), médicos, científicos y técnicos de laboratorio, todos ellos reunidos con el objetivo de eliminar gradualmente el eGFR racializado en favor de un enfoque neutral para la raza.
En junio de 2021, un año después de que Washington Medicine eliminara la TFGe racializada, el grupo de trabajo formado por esas organizaciones publicó un informe provisional en el que se cuestionaba el uso de la raza como factor para el diagnóstico de la atención renal.
Según el informe, la variable de la raza en la TFGe surgió a partir de una investigación realizada en la década de 1990. Publicado en 1999, el estudio Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) fue uno de los primeros en incluir a personas de raza negra C una ecuación anterior de estimación de la función renal se basaba enteramente en información de pacientes blancos y varones C y descubrió niveles más altos de creatinina sérica entre los adultos de raza negra que sus homólogos blancos, escriben los autores del grupo de trabajo en su informe.
En la época de la MDRD, hacer un ajuste matemático en función de la raza se consideraba un avance porque incluir a los negros en los estudios era un avance, según el informe.
Pero dentro de la MDRD hay una justificación preocupante de los niveles de creatinina más altos entre los negros: estudios anteriores habían demostrado que, de media, las personas negras tienen mayor masa muscular que las blancas. Los tres estudios citados, publicados en 1977, 1978 y 1990, comparaban diferentes medidas de salud, como los niveles de creatinina-cinasa sérica y de potasio corporal total, en participantes negros y blancos. Todos los estudios afirman que se necesitan normas de referencia distintas para los negros, atribuyendo las diferencias en los resultados a las diferencias en la biología racial.
Hoy en día, esas conclusiones serían cuestionadas.
Nuestra comprensión de la raza ha evolucionado en el último cuarto de siglo, dijo el doctor Paul Palevsky, presidente de la Fundación Nacional del Riñón y profesor de la Universidad de Pittsburgh, una de las principales organizaciones del grupo de trabajo. En lugar de tener una base biológica, la raza es mucho más una construcción social que otra cosa.
En septiembre de 2021, el grupo de trabajo dio a conocer sus dos nuevas ecuaciones que estiman la función renal. Ninguna de ellas utiliza la raza como factor. Una es muy similar al eGFR racializado, que mide la creatinina. La otra ecuación añade una segunda prueba que mide la cistatina C, otra sustancia química en la sangre que sirve como marcador de filtración.
Ambas ecuaciones se han recomendado porque, aunque la prueba de creatinina está disponible en prácticamente todos los laboratorios del país, la cistatina C no lo está, lo que conlleva un precio más elevado y un menor acceso a la prueba. El proceso para trasladar las prácticas de los laboratorios a la nueva norma está en marcha, dijo Palevsky, y confía en que los principales laboratorios realicen el cambio en los próximos meses.
En medicina, el tiempo que suele transcurrir desde que se publica una directriz o recomendación de práctica clínica hasta que parece entrar realmente en la atención clínica es de aproximadamente una década, dijo Palevsky. En este caso, lo que estamos viendo es una aplicación muy rápida de la nueva ecuación".
Las nuevas ecuaciones son ligeramente menos precisas en comparación con la antigua ecuación, coinciden Palevsky y Mehrotra. Pero las estimaciones son sólo eso C estimaciones C y deben utilizarse como una parte más de un análisis clínico mucho más completo de la salud y las necesidades de una persona.
Y a medida que se siguen estudiando y comprendiendo las disparidades raciales en la medicina, las repercusiones de tener en cuenta la raza en las decisiones de atención sanitaria pueden tener un efecto corrosivo más allá de una persona individual y su diagnóstico, dijo Palevksy. Cuando enseñamos a los estudiantes de medicina y a los residentes, si utilizamos algoritmos basados en la raza, les estamos reforzando este concepto, este falso concepto, de que la raza es un determinante biológico de la enfermedad, lo cual no es así, dijo Palevsky.
El racismo sistémico influye en los resultados de salud de la población negra de muchas maneras diferentes, desde el estrés crónico de experimentar el racismo hasta el acceso limitado a alimentos saludables o los prejuicios de los proveedores de atención médica. Estos problemas están muy arraigados y requieren sus propias soluciones sostenidas.
Sin embargo, la nueva ecuación de la TFG es un paso en la dirección correcta, dijo Palevsky.
¿Resolverá el problema de las disparidades en la atención renal? Creo que nos engañaríamos si pensáramos que un simple cambio en una ecuación va a resolver problemas mucho, mucho más profundos, dijo Palevsky. Ciertamente, el simple cambio de una ecuación no va a resolver los problemas de las disparidades, muchas de las cuales tienen sus raíces en el racismo histórico.
Esas disparidades sólo se reducirán significativamente si se invierte a gran escala en la salud de las comunidades pobres. Sin embargo, la ecuación de la TFGe es un paso importante para los negros con enfermedades renales. Los beneficios de la nueva ecuación de la TFGe, según Warfield, van más allá de la propia ecuación.
Está abriendo los ojos y las puertas a otras disparidades que están ocurriendo, al menos dentro de la comunidad renal, y haciendo que la gente hable y mire todo lo que está pasando, dijo Warfield. Es bueno saber que la voz del paciente está ahora sentada en la mesa y es escuchada, y no sólo decidida por la comunidad médica".
