La mayoría de las HMO utilizan recompensas y sanciones económicas para los profesionales de la salud con el fin de lograr un tratamiento rentable.
Mantener los costes bajos.
Del médico Archivos
5 de junio de 2000 -- La mayoría de las HMO utilizan recompensas y sanciones económicas para los profesionales sanitarios con el fin de lograr un tratamiento rentable. Argumentan que la contención de los costes es el principio subyacente de la atención médica gestionada.
Pero el caso contra Health Alliance Medical Plans que se encuentra actualmente ante el Tribunal Supremo argumenta que tales incentivos crean un conflicto de intereses entre el paciente y el médico que puede comprometer la calidad de la atención.
Según la Asociación Americana de Planes de Salud, el 80% de los médicos estadounidenses tienen contratos con una o más HMO. Los expertos afirman que los incentivos financieros ofrecidos a los médicos son muy variados y a menudo bastante complicados. Sin embargo, pueden dividirse en cuatro tipos principales:
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El método más común es la "capitación", en la que el médico recibe una tarifa fija relativamente pequeña (20 dólares al mes, por ejemplo) por cada paciente inscrito en el plan de salud. La teoría es que la mayoría de los pacientes no necesitarán atención en un mes determinado, por lo que las tarifas fijas para todo el grupo deberían cubrir adecuadamente los costes de los médicos para la fracción que necesita servicios reales. Sin embargo, los médicos no pueden cobrar más dinero al plan de salud si un mes un número de pacientes superior a la media está gravemente enfermo. Por tanto, los médicos (o grupos de médicos) asumen el riesgo financiero de la atención a sus pacientes. Esto crea un incentivo económico para limitar los servicios prestados.
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Algunos médicos son recompensados por su rendimiento, incluida la reducción de costes, mediante pagos financieros de un "pool de riesgo". Un fondo común de riesgo es una cantidad de dinero reservada por el plan de salud o procedente del pago del plan de salud a un grupo médico (una "retención"), que posteriormente se distribuye a médicos seleccionados que cumplen con "objetivos" específicos en relación con la ordenación de pruebas o la utilización general de servicios de salud.
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Un desincentivo financiero utilizado por las HMO para reducir los costes consiste en reducir los honorarios de los especialistas para que estén menos dispuestos a aceptar pacientes con cobertura de HMO.
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Los planes de salud también pueden pagar bonificaciones en efectivo directamente a los médicos, administradores, ejecutivos y revisores de reclamaciones al final del año por reducir los costes, mantener a los pacientes fuera de los hospitales y denegar la cobertura. En los contratos con médicos, las bonificaciones se denominan "pagos por eficiencia" o "pagos por ingresos netos."
Una encuesta realizada en 1998 por el New England Journal of Medicine entre 776 médicos de atención gestionada de California reveló que casi el 40% de los médicos dijeron que sus contratos incluían algún tipo de bonificación o incentivo para reducir los costes. El importe medio del incentivo era de 10.500 dólares. De este grupo, el 28% dijo que se sentía presionado para limitar lo que decía a los pacientes sobre las opciones de tratamiento. Más de la mitad dijo que se sentía presionado para restringir sus derivaciones a especialistas, y casi un tercio de ellos dijo que la presión era lo suficientemente grave como para comprometer la calidad de la atención.
Las directrices éticas de la Asociación Médica Americana establecen que los pacientes deben ser informados de los incentivos financieros que puedan afectar a la calidad de la atención que reciben. El grupo también afirma que los grandes incentivos pueden crear una "posición insostenible para los médicos" y que su primer deber debe ser el paciente, independientemente de la compensación personal.
Aun así, la práctica de ofrecer incentivos sigue siendo generalizada, afirma el consultor sanitario y economista Albert Lowey-Ball, de Sacramento (California). De hecho, dice Ball, esos pagos "son habituales y, en la mayoría de los casos, perfectamente legales".
Loren Stein, periodista afincada en Palo Alto (California), está especializada en temas sanitarios y jurídicos. Su trabajo ha aparecido en California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly y The Christian Science Monitor, entre otras publicaciones.
