La medicina de precisión no es la norma, pero es prometedora para enfermedades como la epilepsia, la fibrosis quística y el cáncer. Descubra cómo podría cambiar el tratamiento y los ensayos clínicos.
Brandie Jefferson ha participado en media docena de ensayos clínicos desde que le diagnosticaron esclerosis múltiple (EM) en 2005. Considera que fue la que más se benefició de un ensayo con vitamina D que tuvo que abandonar después de que las dosis altas hicieran que sus niveles de calcio en sangre se dispararan. Ahora su médico puede adaptar mejor su prescripción de vitamina D, dice esta residente de Baltimore.
A medida que los ensayos clínicos evolucionan en la era de la medicina de precisión, Jefferson puede beneficiarse aún más de ellos. En lugar de ser elegida para un ensayo sólo porque tiene EM, podría recibir el visto bueno en función de una característica genética que la haga más propensa a responder bien...
La medicina de precisión no es la norma para la mayoría de las enfermedades. Pero estos tratamientos de vanguardia ya están ayudando a tratar enfermedades que tienen un fuerte vínculo genético, como la epilepsia, la fibrosis quística y algunas formas de cáncer. En la actualidad se están realizando ensayos con una sola persona, conocidos como ensayos n de 1, junto con un grupo limitado de ensayos clínicos de mayor envergadura.
El proyecto MATCH de los Institutos Nacionales del Cáncer es otra nueva forma de ensayo que surge de la búsqueda de tratamientos de precisión. En él se analizará el ADN tumoral de unas 6.000 personas cuyos tumores no responden a los tratamientos habituales. Aquellos que presenten cambios genéticos (los médicos los llaman "mutaciones") para los que existan tratamientos específicos serán asignados a esos fármacos en diferentes partes del ensayo.
Ensayos clínicos 101
Hay más de 105.000 ensayos clínicos registrados en Estados Unidos y más de 300.000 en todo el mundo. Estos estudios averiguan si los fármacos, los dispositivos médicos y otros tipos de tratamiento (como el uso de la vitamina D para los síntomas de la EM) funcionan y son seguros. Los ensayos clínicos se realizan en personas. Suelen realizarse después de pruebas exitosas en animales.
La mayoría de los ensayos clínicos tienen cuatro fases.
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En la fase I se comprueba si un nuevo fármaco o dispositivo es seguro, y se observan los efectos secundarios en un pequeño grupo de personas.
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La fase II comprueba cómo funciona el fármaco o dispositivo en un número mayor de personas. Los investigadores comparan los resultados con un tratamiento estándar o con ningún medicamento (lo llaman "placebo").
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La fase III es similar a la fase II, pero a gran escala. En algunas participan varios miles de pacientes. Tras las pruebas de la fase III, una empresa farmacéutica puede solicitar la aprobación de la FDA.
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La fase IV tiene lugar después de la aprobación de la FDA, en parte para controlar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
Incluso después de toda esta investigación y pruebas, muchos fármacos siguen sin funcionar para muchas personas. La medicina de precisión podría cambiar eso.
La promesa de los ensayos de precisión
Estos tratamientos pueden tener resultados potentes. Veamos el ejemplo de un niño pequeño con una enfermedad neurológica rara. El equipo médico del niño estaba perplejo, dice el doctor David Goldstein, director del Instituto de Medicina Genómica del Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Nueva York.
Pero cuando el equipo de Goldstein secuenció su genoma, descubrimos que padecía una enfermedad devastadora derivada del mal funcionamiento de un transportador de una vitamina. La niña fue diagnosticada y tratada con éxito, gracias a la medicina de precisión.
Goldstein considera que la medicina de precisión cambiará los ensayos clínicos de dos maneras. En primer lugar, habrá más ensayos que probarán tratamientos dirigidos a pacientes con mutaciones genéticas específicas, lo mismo que está haciendo el ensayo MATCH.
En segundo lugar, las pruebas genéticas (los médicos suelen llamarlas "secuenciación") ayudarán a crear subtipos de enfermedades, como el cáncer de mama HER2 positivo o triple negativo. Actualmente, un ensayo clínico sobre la epilepsia puede probar un fármaco en un gran grupo de pacientes con diferentes tipos de la enfermedad.
Se puede averiguar: ¿Funciona Y tratamiento en el subgrupo A o en el subgrupo B o en el subgrupo C? dice Goldstein.
Más que tus genes
La genética no es lo único que determina si un medicamento le funcionará o no. Lo que la medicina de precisión hace que la medicina convencional a menudo no hace es tener en cuenta su estilo de vida y su entorno. ¿Fuma usted? ¿Hace ejercicio? ¿El agua del lugar donde creció estaba limpia? ¿Y el aire? Estas cosas pueden afectar a su respuesta a la medicación y pueden hacer que sea más o menos probable que contraiga ciertas enfermedades.
Dentro de unos años, los investigadores tendrán acceso a información sobre el estilo de vida y la salud de miles de estadounidenses. Esos datos pueden ayudarles a diseñar un ensayo clínico, y tal vez reducir el alcance a las personas con más probabilidades de responder.
¿Cómo obtendrán esta información? Gran parte de ella se obtendrá a través del proyecto All of Us del Instituto Nacional de la Salud. Este esfuerzo nacional de recopilación de datos sanitarios comenzó en 2017. Se buscan voluntarios, que pueden consultar en línea en www.nih.gov/allofus-research-program. Los participantes pueden enviar sus datos allí o acudir a un Centro de Medicina de Precisión. Tendrán que dar una muestra de sangre y orina, responder a algunas preguntas y proporcionar acceso a sus registros médicos electrónicos.
En los próximos 5 años, un grupo de instituciones de investigación llamado Centro de Apoyo a la Investigación y los Datos examinará este caudal de información para averiguar qué nos mantiene sanos y qué nos enferma. Esa información, a su vez, se pondrá a disposición de los investigadores.
Ensayos más pequeños, mejores resultados
Los ensayos clínicos de fase III de hoy en día tienden a ser grandes e implican a miles de personas con una enfermedad. La tasa de respuesta puede ser sorprendentemente baja, incluso para los fármacos que se aprueban. Un ensayo de medicina de precisión permite a los investigadores estudiar tratamientos dirigidos a un solo aspecto de la enfermedad -por ejemplo, una mutación genética o un rasgo del estilo de vida- que sólo tienen algunas personas.
Sólo se estudia a las personas que pueden responder. Si hay personas que responden y se eliminan las que no responden, el efecto es mucho mayor, dice el doctor Robert Temple, subdirector del centro de ciencia clínica del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA. Lo llamamos enriquecimiento predictivo".
Por el contrario, dice, cuando un medicamento sólo puede ayudar a un pequeño grupo de personas, no tendrá grandes resultados en un ensayo clínico normal. Un ejemplo sería el fármaco para la fibrosis quística ivacaftor (Kalydeco), aprobado en 2012 para pacientes con una mutación genética específica que solo afecta al 4% de las personas con fibrosis quística.
¿Los ensayos más pequeños y con mejores resultados supondrán una aprobación más rápida de los medicamentos? Esa parte del rompecabezas aún se desconoce. Siempre sopesamos los beneficios frente a los riesgos. Si se hace algo espectacular, se puede conseguir con números más pequeños [en los ensayos], pero eso no cambia el proceso fundamental. Hay que seguir demostrando la eficacia y la seguridad, dice Temple. Y eso puede llevar años.
