Manejo del dolor por cáncer: medicamentos, terapia, radiación y cirugía

El dolor asociado al cáncer puede controlarse en la mayoría de los pacientes, pero con frecuencia no se trata lo suficiente. Este artículo describe el manejo del dolor por cáncer con el uso de medicamentos, métodos físicos e intervención psicológica.

Principios básicos del tratamiento del dolor por cáncer

La Organización Mundial de la Salud desarrolló un enfoque de 3 pasos para el manejo del dolor basado en la severidad del mismo:

• Para el dolor leve o moderado, el médico puede recetar un analgésico del primer escalón, como la aspirina, el paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Hay que vigilar a los pacientes para que no sufran efectos secundarios, especialmente los causados por los AINE, como problemas renales, cardíacos y vasculares, o estomacales e intestinales.

• Cuando el dolor se prolonga o aumenta, el médico puede cambiar la prescripción a un analgésico del segundo o tercer escalón. La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán un medicamento del segundo o tercer escalón. El médico puede omitir los medicamentos del escalón 1 si el paciente tiene inicialmente un dolor moderado o intenso.

• En cada paso, el médico puede prescribir medicamentos o tratamientos adicionales (por ejemplo, radioterapia).

• El paciente debe tomar las dosis con regularidad, "por la boca, por el reloj" (a las horas programadas), para mantener un nivel constante del fármaco en el cuerpo; esto ayudará a prevenir la recurrencia del dolor. Si el paciente no puede tragar, los fármacos se administran por otras vías (por ejemplo, por infusión o inyección).

• El médico puede recetar dosis adicionales del fármaco que pueden tomarse según sea necesario para el dolor que se produce entre las dosis programadas del fármaco.

• El médico ajustará la pauta de medicación para el dolor a las circunstancias individuales de cada paciente y a su estado físico.

Acetaminofén y AINE

Los AINE son eficaces para el alivio del dolor leve. Pueden administrarse con opioides para el alivio del dolor moderado a intenso. El paracetamol también alivia el dolor, aunque no tiene el efecto antiinflamatorio de la aspirina y los AINE. Los pacientes, especialmente los de mayor edad, que toman paracetamol o AINE deben ser vigilados estrechamente para detectar los efectos secundarios. La aspirina no debe administrarse a los niños para tratar el dolor.

Opioides

Los opioides son muy eficaces para el alivio del dolor moderado a intenso. Sin embargo, muchos pacientes con dolor por cáncer se vuelven tolerantes a los opioides durante la terapia a largo plazo. Por lo tanto, puede ser necesario aumentar las dosis para seguir aliviando el dolor. La tolerancia de un paciente a un opioide o su dependencia física no es lo mismo que la adicción (dependencia psicológica). La preocupación errónea por la adicción puede dar lugar a un tratamiento insuficiente del dolor.

Tipos de opiáceos

Hay varios tipos de opioides. La morfina es el opioide más utilizado en el tratamiento del dolor por cáncer. Otros opioides de uso común son la hidromorfona, la oxicodona, la metadona, el fentanilo y el tramadol. La disponibilidad de varios opioides diferentes permite al médico tener flexibilidad para prescribir un régimen de medicación que satisfaga las necesidades individuales del paciente.

Pautas para la administración de opiáceos

La mayoría de los pacientes con dolor por cáncer necesitarán recibir medicación para el dolor en un horario fijo para controlar el dolor y evitar que empeore. El médico recetará una dosis del medicamento opioide que puede tomarse según sea necesario junto con el opioide regular de horario fijo para controlar el dolor que se produce entre las dosis programadas. La cantidad de tiempo entre las dosis depende del opioide que prescriba el médico. La dosis correcta es la cantidad de opioide que controla el dolor con el menor número de efectos secundarios. El objetivo es conseguir un buen equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos secundarios ajustando gradualmente la dosis. Si se produce tolerancia a los opioides, puede superarse aumentando la dosis o cambiando a otro opioide, especialmente si se necesitan dosis más altas.

Ocasionalmente, puede ser necesario reducir o suspender las dosis. Esto puede ocurrir cuando los pacientes dejan de sentir dolor debido a los tratamientos contra el cáncer, como los bloqueos nerviosos o la radioterapia. El médico también puede disminuir la dosis cuando el paciente experimenta una sedación relacionada con los opioides junto con un buen control del dolor.

Los medicamentos para el dolor pueden administrarse de varias maneras. Cuando el paciente tiene un estómago y unos intestinos que funcionan, el método preferido es por vía oral, ya que los medicamentos administrados por vía oral son cómodos y normalmente baratos. Cuando los pacientes no pueden tomar la medicación por vía oral, se pueden utilizar otros métodos menos invasivos, como la vía rectal o a través de parches de medicación colocados en la piel. Los métodos intravenosos se utilizan sólo cuando los métodos más sencillos, menos exigentes y menos costosos son inapropiados, ineficaces o inaceptables para el paciente. Las bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA) pueden utilizarse para determinar la dosis de opioides al iniciar el tratamiento con opioides. Una vez controlado el dolor, el médico puede prescribir dosis regulares de opioides en función de la cantidad que el paciente haya necesitado al utilizar la bomba de PCA. La administración intraespinal de opioides combinada con un anestésico local puede ser útil para algunos pacientes que tienen un dolor incontrolable.

Efectos secundarios de los opioides

Hay que vigilar de cerca a los pacientes por los efectos secundarios de los opioides. Los efectos secundarios más comunes de los opioides incluyen náuseas, somnolencia y estreñimiento. El médico debe discutir los efectos secundarios con los pacientes antes de iniciar el tratamiento con opioides. La somnolencia y las náuseas suelen experimentarse al iniciar el tratamiento con opioides y tienden a mejorar en pocos días. Otros efectos secundarios del tratamiento con opioides son los vómitos, la dificultad para pensar con claridad, los problemas para respirar, la sobredosis gradual y los problemas con la función sexual.

Los opiáceos ralentizan las contracciones musculares y el movimiento del estómago y los intestinos, lo que provoca heces duras. La clave para prevenir eficazmente el estreñimiento es asegurarse de que el paciente recibe muchos líquidos para mantener las heces blandas. El médico debe prescribir un ablandador de heces regular al principio del tratamiento con opioides. Si el paciente no responde al ablandador de heces, el médico puede prescribir laxantes adicionales.

Los pacientes deben hablar con su médico sobre los efectos secundarios que se vuelvan demasiado molestos o graves. Dado que existen diferencias entre los pacientes en cuanto al grado en que los opioides pueden causar efectos secundarios, los problemas graves o continuos deben comunicarse al médico. El médico puede disminuir la dosis del opioide, cambiar a un opioide diferente o cambiar la forma de administración del opioide (por ejemplo, por vía intravenosa o inyección en lugar de por vía oral) para intentar disminuir los efectos secundarios. (Para obtener más información sobre cómo hacer frente a estos efectos secundarios, consulte los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales, Náuseas y vómitos, La nutrición en el tratamiento del cáncer y Cuestiones de sexualidad y reproducción).

Fármacos utilizados con los medicamentos para el dolor

Pueden administrarse otros fármacos al mismo tiempo que los analgésicos. Esto se hace para aumentar la eficacia del analgésico, tratar los síntomas y aliviar tipos específicos de dolor. Estos fármacos incluyen antidepresivos, anticonvulsivos, anestésicos locales, corticosteroides, bifosfonatos y estimulantes. Existen grandes diferencias en la respuesta de los pacientes a estos fármacos. Los efectos secundarios son frecuentes y deben comunicarse al médico.

El uso de bifosfonatos puede provocar un dolor intenso y a veces incapacitante en los huesos, las articulaciones y/o los músculos. Este dolor puede desarrollarse tras el uso de estos fármacos durante días, meses o años, en comparación con la fiebre, los escalofríos y el malestar que pueden producirse cuando se administran por primera vez los bifosfonatos por vía intravenosa. Si se produce un dolor muscular u óseo grave, puede ser necesario interrumpir el tratamiento con bifosfonatos.

El uso de bifosfonatos también está vinculado al riesgo de osteonecrosis asociada a los bifosfonatos (BON). Para obtener más información sobre la BON, consulte el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello.

Intervenciones físicas y psicosociales

Se pueden utilizar métodos físicos y psicológicos no invasivos junto con fármacos y otros tratamientos para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento del cáncer. La eficacia de las intervenciones para el dolor depende de la participación del paciente en el tratamiento y de su capacidad para indicar al médico qué métodos funcionan mejor para aliviar el dolor.

Intervenciones físicas

La debilidad, el desgaste muscular y el dolor muscular y óseo pueden tratarse con calor (una compresa caliente o una almohadilla térmica); frío (compresas de hielo flexibles); masaje, presión y vibración (para mejorar la relajación); ejercicio (para fortalecer los músculos débiles, aflojar las articulaciones rígidas, ayudar a restablecer la coordinación y el equilibrio y fortalecer el corazón); cambiar la posición del paciente; restringir el movimiento de las zonas dolorosas o los huesos rotos; estimulación; estimulación eléctrica controlada de bajo voltaje; o acupuntura. Para más información, consulte el sumario del PDQ sobre Acupuntura.

Intervenciones de pensamiento y comportamiento

Las intervenciones de pensamiento y comportamiento también son importantes en el tratamiento del dolor. Estas intervenciones contribuyen a dar a los pacientes una sensación de control y les ayudan a desarrollar habilidades de afrontamiento para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Empezar estas intervenciones al principio del curso de la enfermedad es útil para que los pacientes puedan aprender y practicar las habilidades mientras tienen suficiente fuerza y energía. Deben probarse varios métodos, y uno o varios deben utilizarse con regularidad.

• Relajación e imaginería:

  Pueden utilizarse técnicas sencillas de relajación para episodios de dolor breve (por ejemplo, durante procedimientos de tratamiento del cáncer). Las técnicas breves y sencillas son adecuadas para los períodos en los que la capacidad de concentración del paciente está limitada por el dolor intenso, la ansiedad elevada o la fatiga. (Véase más adelante los ejercicios de relajación).

• Hipnosis:

  Las técnicas hipnóticas pueden utilizarse para fomentar la relajación y pueden combinarse con otros métodos de pensamiento/conducta. La hipnosis es eficaz para aliviar el dolor en las personas que son capaces de concentrarse y utilizar la imaginería y que están dispuestas a practicar la técnica.

• Redirigir el pensamiento:

  Centrar la atención en factores desencadenantes que no sean el dolor o las emociones negativas que acompañan al dolor puede implicar distracciones internas (por ejemplo, contar, rezar o decir cosas como "puedo afrontarlo") o externas (por ejemplo, música, televisión, hablar, escuchar a alguien leer o mirar algo específico). Los pacientes también pueden aprender a controlar y evaluar los pensamientos negativos y sustituirlos por pensamientos e imágenes más positivos.

• Educación de los pacientes:

  Los proveedores de atención sanitaria pueden dar a los pacientes y a sus familias información e instrucciones sobre el dolor y su tratamiento, y asegurarles que la mayor parte del dolor puede controlarse eficazmente. Los proveedores de atención médica también deben discutir las principales barreras que interfieren con el manejo efectivo del dolor.

• Apoyo psicológico:

  La terapia psicológica a corto plazo ayuda a algunos pacientes. Los pacientes que desarrollan una depresión clínica o un trastorno de adaptación pueden acudir a un psiquiatra para su diagnóstico.

• Grupos de apoyo y asesoramiento religioso:

  Los grupos de apoyo ayudan a muchos pacientes. El asesoramiento religioso también puede ayudar proporcionando atención espiritual y apoyo social.

Los siguientes ejercicios de relajación pueden ser útiles para aliviar el dolor.

Ejercicio 1. Respiración rítmica y lenta para la relajación *

Ejercicio 2. Tacto simple, masaje o calor para la relajación *

• El tacto y el masaje son métodos tradicionales para ayudar a los demás a relajarse. Algunos ejemplos son:

• Tocar o masajear brevemente, como coger la mano o tocar o frotar brevemente los hombros de una persona.

• Sumergir los pies en una palangana con agua tibia o envolverlos en una toalla tibia y húmeda.

• Masaje (de 3 a 10 minutos) de todo el cuerpo o sólo de la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es modesto o no puede moverse o girar con facilidad en la cama, considere el masaje de las manos y los pies.

• Utilice un lubricante caliente. Se puede calentar un pequeño cuenco de loción para las manos en el microondas o calentar una botella de loción en un fregadero con agua caliente durante unos 10 minutos.

• El masaje para la relajación suele hacerse con movimientos suaves, largos y lentos. Pruebe varios grados de presión junto con diferentes tipos de masaje, como amasamientos y caricias, para determinar cuál es el preferido.

Especialmente en el caso de las personas mayores, un masaje de espalda que produzca una relajación eficaz puede consistir en no más de 3 minutos de caricias lentas y rítmicas (unas 60 caricias por minuto) a ambos lados de la columna vertebral, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. El contacto continuo de las manos se mantiene iniciando una mano en la espalda mientras la otra se detiene en la parte baja de la espalda y se eleva. Reserve una hora fija para el masaje. Esto da al paciente algo agradable que anticipar.

Ejercicio 3. Experiencias pasadas pacíficas*.

• Puede que te haya ocurrido algo hace tiempo que te haya aportado paz o consuelo. Es posible que puedas recurrir a esa experiencia para que te traiga paz o consuelo ahora. Piensa en estas preguntas:

• Puedes recordar alguna situación, incluso cuando eras un niño, en la que te hayas sentido tranquilo, pacífico, seguro, esperanzado o cómodo?

• Alguna vez has soñado despierto con algo pacífico? En qué estabas pensando?

• Tienes una sensación de sueño cuando escuchas música? Tienes alguna música favorita?

• Tiene alguna poesía favorita que le resulte edificante o tranquilizadora?

• Ha sido alguna vez activo religiosamente? Tienes lecturas, himnos u oraciones favoritas? Aunque no los hayas escuchado o pensado en ellos durante muchos años, las experiencias religiosas de la infancia pueden seguir siendo muy reconfortantes.

Puntos adicionales:

Algunas de las cosas que pueden reconfortarte, como tu música favorita o una oración, probablemente puedan grabarse para ti. Así podrás escuchar la cinta cuando lo desees. O, si tu memoria es fuerte, puedes simplemente cerrar los ojos y recordar los eventos o las palabras.

Ejercicio 4. Escucha activa de la música grabada *

• Un reproductor de casetes o una grabadora. (Son más cómodos los pequeños que funcionan con pilas).

• Auriculares o unos cascos. (Ayuda a centrar la atención mejor que un altavoz a unos metros de distancia, y evita molestar a los demás).

• Un casete de música que te guste. (La mayoría de la gente prefiere música rápida y animada, pero algunos seleccionan música relajante. Otras opciones son rutinas de comedia, eventos deportivos, programas de radio antiguos o historias).

Puntos adicionales:

Muchos pacientes han encontrado esta técnica útil. Suele ser muy popular, probablemente porque el equipo suele estar fácilmente disponible y forma parte de la vida cotidiana. Otras ventajas son que es fácil de aprender y no es exigente desde el punto de vista físico o mental. Si estás muy cansado, puedes simplemente escuchar la música y omitir marcar el tiempo o concentrarte en un punto.

* [Nota: Adaptado y reimpreso con permiso de McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Intervenciones contra el cáncer

La radioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía pueden utilizarse para aliviar el dolor y no como tratamiento del cáncer primario. También pueden utilizarse ciertos fármacos de quimioterapia para controlar el dolor relacionado con el cáncer.

Radioterapia

La radioterapia local o de todo el cuerpo puede aumentar la eficacia de los analgésicos y otras terapias no invasivas al afectar directamente a la causa del dolor (por ejemplo, reduciendo el tamaño del tumor). Una sola inyección de un agente radiactivo puede aliviar el dolor cuando el cáncer se extiende ampliamente a los huesos. La radioterapia también ayuda a reducir las interferencias relacionadas con el dolor al caminar y otras funciones en pacientes con cáncer que se ha extendido a los huesos. Es posible que el dolor reaparezca después de la radioterapia, aunque es necesario realizar más estudios al respecto.

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia utiliza un electrodo de aguja para calentar los tumores y destruirlos. Este procedimiento mínimamente invasivo puede proporcionar un alivio significativo del dolor en pacientes que tienen un cáncer que se ha extendido a los huesos.

Cirugía

La cirugía puede utilizarse para extirpar una parte o la totalidad de un tumor con el fin de reducir directamente el dolor, aliviar los síntomas de obstrucción o compresión y mejorar el resultado, aumentando incluso la supervivencia a largo plazo.

Intervenciones invasivas

Deben utilizarse métodos menos invasivos para aliviar el dolor antes de intentar un tratamiento invasivo. Sin embargo, algunos pacientes pueden necesitar una terapia invasiva.

Bloqueos nerviosos

Un bloqueo nervioso es la inyección de un anestésico local o de un fármaco que inactiva los nervios para controlar un dolor que de otro modo sería incontrolable. Los bloqueos nerviosos pueden utilizarse para determinar el origen del dolor, para tratar afecciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos, para predecir cómo responderá el dolor a los tratamientos a largo plazo y para prevenir el dolor después de los procedimientos.

Intervenciones neurológicas

Se puede realizar una cirugía para implantar dispositivos que administren fármacos o estimulen eléctricamente los nervios. En casos raros, se puede operar para destruir un nervio o nervios que forman parte de la vía del dolor.

Manejo del dolor de procedimiento

Muchos procedimientos de diagnóstico y tratamiento son dolorosos. El dolor relacionado con los procedimientos puede tratarse antes de que se produzca. Los anestésicos locales y los opioides de acción corta pueden utilizarse para controlar el dolor relacionado con el procedimiento, si se deja tiempo suficiente para que el fármaco haga efecto. Pueden utilizarse ansiolíticos y sedantes para reducir la ansiedad o sedar al paciente. Los tratamientos como la imaginería o la relajación son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con el procedimiento.

Los pacientes suelen tolerar mejor los procedimientos cuando saben qué esperar. Que un familiar o amigo se quede con el paciente durante el procedimiento puede ayudar a reducir la ansiedad.

Los pacientes y los familiares deben recibir instrucciones por escrito para controlar el dolor en casa. Deben recibir información sobre a quién dirigirse si tienen preguntas relacionadas con el manejo del dolor.