La doctora habla de las recomendaciones actuales sobre mamografías y de cómo entender mejor cuándo empezar a realizarlas.
¿Cada año? ¿Cada dos años? ¿No hasta los 50 años? ¿Una vez cumplidos los 40? ¿Podría ponerse en pie la verdadera recomendación de realizar mamografías?
Si usted es una mujer que se acerca a los 40 años, es probable que le hayan dicho que se prepare para su primera mamografía de cribado en torno a su gran cumpleaños y que, a partir de entonces, se haga una cada año (en algunos casos, cada dos años). (Por supuesto, eso es sólo para las mamografías rutinarias; los bultos en las mamas siempre requieren una mamografía y/u otras pruebas para empezar a diagnosticar si puede ser cáncer de mama).
Pero en noviembre de 2009, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) actualizó sus recomendaciones de cribado y dijo que las mujeres con un riesgo medio de padecer cáncer de mama podrían esperar hasta los 50 años para empezar a hacerse mamografías y luego hacer un seguimiento sólo cada dos años, en lugar de anualmente.
Estas nuevas directrices desencadenaron un acalorado debate dentro de la comunidad médica y no coinciden con la mayoría de las recomendaciones sobre mamografías de las principales organizaciones médicas.
El debate continúa, y muchas mujeres no tienen claro cuándo deben programar sus mamografías.
"Mientras tanto, las mujeres quedan atrapadas en el medio", dice el Dr. Len Lichtenfeld, subdirector médico de la Sociedad Americana del Cáncer.
Tu médico puede ayudarte a analizar las opciones. Estos son los antecedentes que necesitas.
Cambiar la historia
Las directrices revisadas de la USPTF para el cribado mamográfico supusieron un cambio radical respecto a las recomendaciones que venían haciendo casi todas las asociaciones médicas importantes, como la Sociedad Americana del Cáncer, la Asociación Médica Americana y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
Aunque algunas organizaciones eran más flexibles en cuanto a la frecuencia de las pruebas de detección -en algunos casos, se aceptaba cada uno o dos años-, antes se aconsejaba a las mujeres que empezaran a hacerse mamografías a los 40 años. Esa era también la posición del Grupo de Trabajo en 2002, la última vez que se pronunció sobre el asunto antes de 2009.
Lo que cambió fundamentalmente en 2009 fue que el USPSTF se pronunció en contra de las mamografías de cribado rutinarias en mujeres de 40 a 49 años. En su lugar, declaró que la decisión de someterse a mamografías de cribado rutinarias antes de los 50 años debería ser "individual y tener en cuenta el contexto del paciente, incluidos sus valores respecto a los beneficios y daños específicos".
Sin embargo, se informó ampliamente de que el USPSTF estaba en contra del cribado en su totalidad para las mujeres con un riesgo medio de cáncer de mama de entre 40 y 49 años. No fue así, dice la doctora Diana Petitti, profesora de informática biomédica en la Universidad Estatal de Arizona y vicepresidenta del comité del USPSTF de 2009.
La recomendación real no se comunicó bien, según Petitti. "La decisión sobre la edad para empezar a examinarse a los 40, 42, 44, 48 años, debería ser más individualizada", dice, en lugar de que el 40 cumpleaños de una mujer desencadene una autorización automática de su médico para hacerse una mamografía.
Las otras recomendaciones del USPSTF incluían mamografías bianuales, en lugar de anuales, para las mujeres de 50 a 74 años. Y no hay pruebas suficientes, dijo el grupo de trabajo en ese momento, para evaluar con precisión los beneficios y los inconvenientes de las mamografías regulares para las mujeres mayores de 75 años.
El problema de las estadísticas
La discusión sobre el momento en que las mujeres deben empezar a someterse a las pruebas de detección del cáncer de mama tiene su origen en un desacuerdo sobre el proceso que el grupo de trabajo utilizó para llegar a sus conclusiones. Se basó en un sofisticado modelo informático en lugar de en estudios reales, clínicos y aleatorios para determinar cuántos cánceres de mama se detectan y tratan en mujeres de 40 a 49 años.
Lichtenfeld afirma que las conclusiones a las que llegaron varias instituciones utilizando el mismo modelo fueron diferentes. "Así que la fiabilidad de ese modelo para tomar una decisión clínica, sobre todo cuando tenemos datos de estudios reales, nos pareció que no estaba del todo preparada para el prime time", dice.
El doctor Phil Evans, representante de la Sociedad de Imagenología Mamaria y director del Centro de Atención Mamaria del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, coincide con Lichtenfeld.
"Una de las suposiciones que hizo el grupo de trabajo fue que la reducción de la mortalidad entre los 40 y los 49 años era del 15%, y sabemos por estudios de la vida real... que la cifra está más cerca del 30%, el doble de lo que utilizaron en su modelo. Es una gran diferencia en el número de vidas salvadas", afirma.
"El grupo de trabajo reconoció en su momento que la mamografía reducía las muertes de las mujeres de entre 40 y 49 años, dice Lichtenfeld. "Sin embargo, dijimos entonces, y creo que es justo repetirlo hoy, que el grupo de trabajo no creía que se salvaran suficientes vidas para las mujeres de ese grupo de edad, porque el cáncer de mama es más común a medida que se envejece".
La Sociedad Americana del Cáncer, dice Lichtenfeld, no está de acuerdo y sigue recomendando las mamografías de rutina para las mujeres de 40 años o más.
El daño del exceso de pruebas
Uno de los temas centrales en los que el USPSTF basó sus recomendaciones tenía que ver con el daño que pueden causar las pruebas de mamografía: daño psicológico, pruebas de imagen y biopsias innecesarias y resultados falsos positivos de las mamografías en los que se le dice a la paciente que podría haber cáncer, cuando en realidad no existe. Los falsos positivos son más frecuentes en las mujeres de 40 a 49 años que en las de más edad.
"Decían que consideraban que el riesgo de daño de los procedimientos adicionales superaba el beneficio de salvar vidas", dice Lichtenfeld sobre el razonamiento del Grupo de Trabajo para retrasar las mamografías.
El hecho es que a medida que las mujeres envejecen, los resultados falsos positivos de las mamografías disminuyen. Esto se debe principalmente a que la densidad de los senos de una mujer tiende a disminuir con la edad, lo que facilita la detección del cáncer.
"Cualquier prueba que sea positiva tiene más probabilidades de ser [verdaderamente] positiva a medida que las mujeres envejecen", dice Petitti. Una mujer de 40 años a la que se le pide que vuelva a hacerse pruebas de seguimiento por una mamografía positiva tiene una probabilidad de 1 entre 10 de tener realmente cáncer.
Pero los expertos afirman que las mujeres entienden que la mamografía tiene limitaciones y siguen queriendo someterse a las pruebas de detección del cáncer de mama.
"La mayoría de las mujeres con las que hablas preferirían pasar por ese proceso y encontrar algo temprano que esperar", dice Evans. "A nadie le gusta tener un falso positivo de nada, pero es parte de lo que hay que hacer para encontrar el cáncer de mama de forma temprana".
Detección precoz
Tanto Evans como Lichtenfeld dicen que las revisiones anuales, en lugar de bianuales, son especialmente importantes para las mujeres de 40 años porque el cáncer tiende a crecer más rápido y de forma más agresiva en las mujeres más jóvenes.
El grupo de trabajo del gobierno encontró un beneficio en el cribado cada dos años porque redujo el número de resultados falsos positivos. "Nos preguntamos cuál era la relación riesgo-beneficio entre los intervalos de un año y de dos, y la compensación parecía ser favorable", afirma Petitti.
Pero Lichtenfeld no está de acuerdo con el análisis del grupo de trabajo. El grupo de trabajo se fijó en el número de mujeres que deben someterse a la prueba para salvar una vida, pero no en el número de años de vida que se salvan, dice. "Si se detecta un cáncer de mama en una mujer joven y se le salva la vida, tiene más años de vida por delante. Si hubieran utilizado ese análisis, el [grupo de trabajo] podría haber llegado a una conclusión diferente", afirma.
La ley federal de reforma sanitaria incluyó las mamografías en su lista de servicios preventivos, lo que obliga a los planes de seguros a cubrir la prueba cada año sin compartir gastos. Las recomendaciones del grupo de trabajo de 2002, que establecen que las mujeres deben empezar a hacerse mamografías a los 40 años con carácter anual, fueron utilizadas por el gobierno para redactar la ley.
Los expertos médicos expresan su preocupación de que en algún momento se adopten estas nuevas recomendaciones, amenazando la capacidad de las mujeres para acceder y pagar por la detección anual del cáncer de mama a los 40 años. Sin embargo, no hay indicios de que el gobierno tenga previsto dejar de exigir a las aseguradoras que cubran totalmente el coste de las mamografías para las mujeres de este grupo de edad.
El resultado final
En este punto, las recomendaciones del grupo de trabajo contrastan con la mayoría de otras asociaciones médicas importantes. La mayoría de esos grupos recomiendan que las mujeres empiecen a hacerse mamografías de rutina a los 40 años y que lo hagan cada año.
Al final, dice Petitti, la distancia entre el grupo de trabajo y todos los demás no es tan grande. "Hay más acuerdo que desacuerdo", dice. "El grupo de trabajo no afirma que la mamografía no tenga ningún beneficio en las mujeres menores de 50 años, sólo que la decisión de empezar no debería ser automática sólo por cumplir 40 años".
Evans adopta una postura más firme. "Está muy claro que la mortalidad se reduce si se hace una mamografía de cribado anual", dice. "Incluso las mujeres de 40 años obtienen una reducción del 30% en la mortalidad [por cáncer de mama]. Una reducción del 30% en la posibilidad de morir de cáncer de mama es un buen negocio".
