La epinefrina es el único tratamiento eficaz para las reacciones alérgicas graves denominadas anafilaxia; sin embargo, las personas que tienen prescripciones para el medicamento que salva vidas a menudo no llevan consigo sus autoinyectores, y muchas dudan en utilizarlos.
Las opciones de epinefrina sin aguja están en el horizonte
Por la doctora Esther Wei-Yun Landhuis
25 de abril de 2022 C La epinefrina es el único tratamiento eficaz para las reacciones alérgicas graves denominadas anafilaxia; sin embargo, las personas que tienen prescripciones para el medicamento que salva vidas a menudo no llevan sus autoinyectores, y muchas dudan en usarlos.
Tonya Winders, directora general y presidenta de la Red de Alergia y Asma, una organización educativa y de defensa sin ánimo de lucro, tiene un adolescente con alergias alimentarias. Sé la angustia que le produce tener ese recordatorio constante de que cada vez que come puede correr el riesgo de sufrir anafilaxia, dice, por no hablar de las molestias, el tamaño y el miedo a la aguja.
Las investigaciones demuestran que muchas personas piensan lo mismo.
En una encuesta realizada a más de 1.200 familias a las que se les recetó a sus hijos autoinyectores de epinefrina para la alergia a los cacahuetes, más de la mitad de los padres dijeron que tenían miedo de utilizar estos dispositivos. Una revisión de los casos de anafilaxia en todo el mundo descubrió que menos de una cuarta parte de los niños y sólo el 7% de los adultos con anafilaxia recibieron epinefrina antes de acudir al hospital C de nuevo, lo que subraya la infrautilización de este medicamento que salva vidas.
Estos datos son preocupantes porque un retraso en la obtención de epinefrina se asocia a un mayor riesgo de morir por anafilaxia.
En la reunión anual de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), celebrada del 25 al 28 de febrero prácticamente en Phoenix (Arizona), los investigadores debatieron sobre las barreras al uso de la epinefrina y presentaron nuevos datos sobre los productos de epinefrina sin aguja, que podrían estar disponibles el año que viene.
Además de la ansiedad por las agujas, hay otros factores que contribuyen a no utilizar la epinefrina. Para algunos, el coste puede ser un problema. Muchas familias pagan entre 50 y 150 dólares al año por los autoinyectores de epinefrina para tener uno en el colegio, otro en la guardería y otro en casa. Los precios varían mucho, según el producto, el seguro y la farmacia. Y los costes pueden aumentar de forma imprevisible.
El transporte de los dispositivos también puede ser un poco molesto. Para las personas que llevan años sin sufrir una reacción anafiláctica o una exposición accidental, resulta más fácil justificar el hecho de dejar la epinefrina en casa C para decir, bueno, probablemente no tenga que tomarla esta vez. No tengo que asegurarme de llevarla a todas partes, dice Winders.
Es habitual que los niños tengan reacciones alérgicas, a veces por primera vez, en la escuela, el campamento u otros lugares en los que no se dispone habitualmente de epinefrina. Incluso cuando se dispone de autoinyectores de epinefrina, pocas personas están capacitadas para utilizarlos correctamente. E incluso entre las personas a las que se les han recetado estos dispositivos, cuando se les sometió a una prueba, el 84% no mostró la forma correcta de utilizarlos.
Desafíos en las salas de urgencias
A pesar de reconocer la anafilaxia e incluso tener epinefrina a mano, hay una razón menos obvia por la que algunas personas dudan en utilizar la medicación: la reticencia a ir a urgencias.
Cuando enseñan a las familias a controlar las alergias alimentarias, los médicos suelen decirles que lleven a un niño con anafilaxia a urgencias para que lo evalúen después de administrarle la epinefrina. Esta es la forma en que se redactan la mayoría de los planes de acción contra la alergia, dice el doctor Andrew Winslow, becario de alergia/inmunología de la Universidad de Carolina del Norte.
Parte de la razón es la posibilidad de que algunas reacciones anafilácticas puedan ser bifásicas, es decir, que los síntomas vuelvan a aparecer en las 72 horas siguientes al primer episodio, a pesar de que no haya habido una nueva exposición al alérgeno después de que los primeros síntomas hayan desaparecido por completo.
La frecuencia de estas reacciones bifásicas no está tan clara. Según los limitados datos publicados, dice Winslow, la proporción de casos de anafilaxia que son bifásicos puede oscilar entre menos del 1% y casi el 15%, aunque algunos informes incluyen desencadenantes no alimentarios, como medicamentos y picaduras de insectos.
Para definir mejor la frecuencia de las reacciones bifásicas en los casos de anafilaxia inducida por alimentos, Winslow y sus colegas revisaron los registros de pacientes de niños altamente alérgicos a los cacahuetes que se sometieron a desafíos alimentarios orales en los que comieron cacahuetes como participantes en ensayos de inmunoterapia oral e inmunoterapia sublingual en la UNC.
De los 113 desafíos alimentarios orales, 44 requirieron la administración de epinefrina C y seis de ellos necesitaron dos dosis. Los investigadores buscaron entonces cuántos de esos casos se consideraron bifásicos.
Sólo encontraron uno: Un niño de 7 años desarrolló una erupción cutánea y síntomas gastrointestinales en la hora siguiente a la provocación con cacahuetes, y dos horas más tarde empezó a tener sibilancias y tos y presentó otra erupción.
Conclusión: En un entorno de ensayo clínico controlado con una cuidadosa recogida de datos, la anafilaxia bifásica es muy rara, dice Winslow, que presentó estos resultados en un póster en la reunión de la AAAAI.
Otra cuestión es cuánto tiempo deben ser vigilados en el hospital los pacientes tratados con epinefrina después de que la anafilaxia desaparezca: ¿Dos horas? ¿Seis horas? ¿Durante toda la noche?
Para determinar las consecuencias sanitarias y económicas de la observación prolongada en urgencias, una simulación dirigida por el alergólogo pediátrico Marcus Shaker, MD, de la Facultad de Medicina Geisel de Dartmouth, descubrió que 6 horas de observación dan un valor predictivo negativo un poco más marginal, pero no mucho, en comparación con 1 hora de observación. Sin embargo, la observación prolongada tiene un precio elevado: entre 68.000 y 230.000 dólares por cada caso de anafilaxia bifásica observado, informó Shaker en la reunión de la AAAAI.
Así pues, la cuestión es cómo identificar quiénes corren mayor riesgo de sufrir anafilaxia bifásica. Según estudios anteriores, las reacciones bifásicas son más probables en las personas cuyas primeras reacciones fueron graves C como, por ejemplo, si han sido intubadas o ventiladas o han necesitado más de dos dosis de epinefrina, dice Winslow.
El uso de la epinefrina no tiene por qué estar vinculado a la llamada al 911, dice Shaker. Pero si se está controlando en casa, es muy importante asegurarse de que se tiene acceso a la ayuda y a los servicios de emergencia y a la epinefrina adicional si se necesita. Estas decisiones son definitivamente contextuales.
Productos sin aguja
Mientras tanto, varias empresas esperan aliviar la ansiedad que provoca el uso de la epinefrina con productos sin aguja.
ARS Pharmaceuticals, de San Diego (California), y Bryn Pharma, de Raleigh (Carolina del Norte), están trabajando en versiones de aerosol nasal, y Aquestive Therapeutics, de Warren (Nueva Jersey), está creando un producto sublingual parecido a las tiras de Listerine para el aliento que se disuelven al colocarlas en la lengua.
La epinefrina intranasal sería un gran avance, sobre todo si es más fácil de transportar, más barata y, lo más importante, eficaz, dice el doctor Brian Schroer, director de alergia e inmunología del Hospital Infantil de Akron (OH).
ARS Pharmaceuticals llevó a cabo una investigación en la que se comparaba la forma en que el cuerpo humano absorbe su producto en forma de aerosol nasal (Neffy 1 miligramo) con datos similares procedentes de análisis anteriores de autoinyectores (EpiPen 0,3 mg y Symjepi 0,3 mg) y de la inyección intramuscular manual. En este análisis, que la empresa presentó en un póster en la reunión de la AAAAI, la epinefrina alcanzó su mayor concentración en la sangre más rápidamente con EpiPen (20 minutos), seguido de Symjepi y Neffy (ambos 30 minutos) y la inyección intramuscular de 0,3 mg (45 minutos).
La empresa desarrolló el Neffy de 1 mg para que fuera comparable a la inyección intramuscular (IM) de 0,3 mg, que ha sido el estándar de oro en los hospitales durante décadas y se considera clínicamente equivalente a los autoinyectores de epinefrina. No hay pruebas de que sea mejor la rapidez en un periodo de 10 a 45 minutos hasta la concentración sanguínea más alta, afirma Richard Lowenthal, cofundador y director general de ARS Pharmaceuticals.
Bryn Pharma informó de que su producto en aerosol nasal (BRYN-NDS1C 6,6 mg) alcanzaba la máxima concentración en sangre en unos 20 minutos, independientemente de que se autoadministrara o fuera administrado por profesionales capacitados.
Aquestive Therapeutics está desarrollando un producto del tamaño de un sello de correos (AQST-109) que administra epinefrina y comienza a disolverse cuando se coloca bajo la lengua. No se necesita agua ni tragar, y su envase es más fino y pequeño que una tarjeta de crédito. Los análisis presentados en la reunión de la AAAAI demostraron que la epinefrina alcanza su máxima concentración en la sangre en unos 15 minutos.
Tras los análisis del aerosol nasal de 1 miligramo presentados en la reunión sobre alergias, ARS Pharmaceuticals tiene previsto presentar datos más recientes con su dosis de 2 miligramos (para personas que pesan más de 30 kilogramos, o unas 66 libras) en el congreso de la Academia Americana de Pediatría este otoño. La empresa espera la aprobación y el lanzamiento del aerosol nasal de 2 miligramos en 2023.
"Disponer de un dispositivo de administración sin aguja ayudaría a muchas personas a superar ese miedo y, con suerte, aumentaría su uso en caso de anafilaxia", dijo el doctor David Stukus, alergólogo-inmunólogo y profesor de pediatría clínica en el Nationwide Children's Hospital de Columbus (OH), que no participó en ninguno de los estudios sobre las alternativas al EpiPen.
Y "no es sólo la alergia a los alimentos -dice- la anafilaxia C puede producirse por picaduras de veneno, medicamentos o causas desconocidas".
