El cribado precoz del cáncer de próstata, ¿hace más daño que bien?

Por Nick Tate

14 de diciembre de 2021 -- Es una pregunta que ha dividido a los expertos en salud masculina durante años: ¿Deben los hombres sanos, sin síntomas ni antecedentes familiares de cáncer de próstata, someterse a una prueba de antígeno prostático específico y a un tratamiento inmediato si se les encuentra un tumor?

Los expertos en salud masculina y los especialistas en cáncer afirman que las continuas idas y venidas sobre la prueba del PSA y la vigilancia activa han agravado la confusión generalizada entre los hombres que se preguntan qué hacer.

Los defensores de la prueba rutinaria del PSA afirman que es la mejor herramienta de cribado del arsenal de los oncólogos para detectar el cáncer de próstata de forma temprana, cuando es más tratable.

Pero sus detractores sostienen que induce a muchos hombres recién diagnosticados a buscar tratamientos invasivos que pueden causar impotencia e incontinencia, aunque hasta el 80% tienen tumores de bajo riesgo que nunca serán mortales. Para ellos, dicen, la mejor opción es la vigilancia activa, en la que los médicos vigilan de cerca a los pacientes para detectar signos de avance del cáncer antes de tratarlo.

Este otoño, la influyente National Comprehensive Cancer Network (NCCN) reavivó el debate, recomendando la vigilancia activa, la cirugía o la radiación para los hombres recién diagnosticados de cáncer de próstata como resultado de la prueba del PSA, dando la misma importancia a los tres enfoques.

Tras un aluvión de críticas, la NCCN dio marcha atrás y ahora recomienda que la mayoría de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo se sometan a vigilancia activa como primera opción de tratamiento preferible a la cirugía y la radiación.

Las directrices actualizadas también reiteran la postura del grupo en contra de las pruebas rutinarias de PSA para la mayoría de los hombres como herramienta de cribado para la población general, debido a sus limitaciones bien documentadas y a su potencial para provocar el sobretratamiento.

Algunos oncólogos dicen incluso que el debate ha eclipsado el punto más importante sobre el cáncer de próstata: que cada caso requiere un enfoque personalizado y centrado en el paciente para las pruebas y la atención que las directrices de cribado de talla única no tienen en cuenta.

Estas directrices cambian constantemente, y yo he visto muchos de estos cambios, dice el doctor David Samadi, oncólogo urólogo y director de salud masculina del Hospital St. Pero la atención individualizada es el mejor camino a seguir.

Afirma que los hombres deben trabajar con sus médicos para determinar si deben someterse a la prueba del PSA y cuándo, en función de su composición genética y biológica única, su edad, sus antecedentes familiares, su estado de salud general, su estilo de vida, su raza, su origen étnico y otros factores. Cualquier tratamiento contra el cáncer debería enfocarse de forma similar, centrada en el paciente, afirma.

El doctor Otis W. Brawley, profesor de oncología y epidemiología de la Universidad Johns Hopkins, está de acuerdo en que la prueba del PSA es una herramienta importante de cribado, pero no siempre debe conducir al tratamiento. Los hombres deben sopesar los riesgos y los beneficios de las pruebas y comprender que la mayoría de los diagnosticados de cáncer de próstata no deben apresurarse a someterse a cirugía, radiación u otras terapias, afirma.

Dada la incertidumbre de que las pruebas de PSA produzcan más beneficios que daños, es fundamental un enfoque reflexivo y amplio del PSA, afirma Brawley, citando la posición actual de la Asociación Urológica Americana.

Hay que informar a los pacientes de los riesgos y beneficios de las pruebas antes de realizarlas. Los riesgos de la sobredetección y el sobretratamiento deben incluirse en este debate.

Brawley afirma que su propia posición sobre las pruebas de PSA ha evolucionado en las últimas tres décadas, en parte porque la mayoría de los hombres ya no reciben un tratamiento agresivo de rutina al primer signo de cáncer.

Yo estaba muy en contra del cribado del cáncer de próstata, especialmente en los años 90, dice. Hace quince años, a todo hombre al que se le detectara un cáncer de próstata localizado en Estados Unidos, si se le diagnosticaba un martes o un miércoles, se le decía que tenía que estar fuera de su cuerpo para el viernes, la semana siguiente, literalmente.

Ahora, hay zonas de Estados Unidos en las que la mitad de los hombres con cáncer de próstata detectado mediante pruebas de detección son vigilados y la mayoría de esos hombres nunca recibirán tratamiento para su cáncer de próstata.

Prueba del PSA: Ventajas y desventajas

La prueba del PSA mide los niveles de antígeno prostático específico en sangre, que pueden ser elevados cuando hay cáncer en la próstata, la glándula del tamaño de una nuez que produce el líquido seminal y es clave para el funcionamiento sexual del hombre.

La prueba se introdujo en 1994 para detectar la posible presencia de cáncer de próstata, la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres estadounidenses. Un nivel de PSA inferior a 4 nanogramos por mililitro de sangre se considera normal; cuando se eleva a 6 o más en un año, es probable que los médicos sugieran una biopsia para detectar un tumor.

Si se observa un cáncer de próstata en la biopsia, los niveles de PSA pueden utilizarse para determinar el estadio del cáncer, es decir, lo avanzado que está. A los cánceres también se les asigna un grado -llamado puntuación de Gleason- que puede mostrar la probabilidad de que se extienda. Las puntuaciones de Gleason de 6 o menos se consideran de grado bajo, 7 es intermedio y de 8 a 10 es de grado alto.

Pero la prueba del PSA no es infalible. El cáncer no es lo único que puede aumentar los niveles de PSA. La inflamación, la infección y el agrandamiento de la próstata (común en los hombres de más de 50 años) pueden provocar un aumento del PSA. Por lo tanto, no es un indicador de cáncer tan preciso como, por ejemplo, las pruebas genéticas de los genes BRCA1 y BRCA2, fuertemente relacionados con el cáncer de mama (y un número muy reducido de cánceres de próstata).

Incluso cuando las pruebas detectan un tumor, no indican si se trata de una forma agresiva de cáncer que necesita tratamiento inmediato o si es un tumor de crecimiento lento y bajo riesgo que probablemente no ponga en peligro la vida. De hecho, los estudios de autopsias han revelado que el cáncer de próstata no diagnosticado se encuentra en aproximadamente un tercio de los hombres mayores de 70 años que mueren por alguna otra causa.

Pero no cabe duda de que la prueba del PSA ha ayudado a identificar muchos casos de cáncer que, de otro modo, no se habrían detectado en fases tempranas. Las investigaciones lo demuestran:

• El cribado del PSA puede detectar el cáncer unos 6 años antes que un tacto rectal y entre 5 y 10 años antes de que aparezcan los síntomas de la enfermedad.

• La tasa de mortalidad por cáncer de próstata se ha reducido a más de la mitad desde que la FDA aprobó por primera vez las pruebas de PSA.

• Nueve de cada 10 casos en Estados Unidos se detectan mientras la enfermedad está confinada en la glándula (o en sus proximidades), cuando casi todos los hombres con la enfermedad sobreviven 5 o más años.

• Alrededor de 4 de cada 5 hombres con un PSA elevado que en la biopsia se descubre que tienen cáncer, tienen una forma de bajo riesgo de la enfermedad que es poco probable que los mate antes de que algo más lo haga.

Aun así, las dudas sobre la prueba del PSA han provocado un amplio debate sobre quién debe hacérsela, a qué edad y cómo deben responder los médicos y los pacientes ante un nivel elevado.

No todo el mundo necesita someterse a un cribado, no todos los que tienen un PSA elevado necesitan una biopsia, y Dios sabe que no todos los que tienen cáncer de próstata necesitan un tratamiento agresivo, dijo el urólogo de Colorado Springs Henry Rosevear, MD, escribiendo en Urology Times.

Ante las incertidumbres, los hombres tienen que sopesar consejos contradictorios y confusos sobre las pruebas de PSA y la vigilancia activa.

Por ejemplo:

• La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que los hombres con una esperanza de vida de al menos 10 años tomen una decisión informada con su médico sobre la prueba del PSA. Las conversaciones deben comenzar a los 50 años para los hombres con un riesgo medio de padecer cáncer, a los 45 para los de alto riesgo (afroamericanos y hombres con un padre, hermano o hijo diagnosticado de la enfermedad antes de los 65 años) y a los 40 para las personas de mayor riesgo (con más de un pariente cercano diagnosticado de cáncer de próstata a una edad temprana).

• La National Comprehensive Cancer Network no respalda el cribado rutinario, pero aconseja a los hombres de 45 a 75 años que hablen de los riesgos y beneficios del cribado con su médico.

• La Asociación Americana de Urología recomienda que los hombres de 55 a 69 años sopesen los riesgos y los beneficios del cribado del PSA y desaconseja la prueba a los hombres menores de 40 años, a los que tienen entre 40 y 54 años un riesgo medio y a los mayores de 70 años o con una esperanza de vida inferior a 10-15 años.

• En 2018, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) revisó su controvertida recomendación de 2012 contra el cribado del cáncer de próstata y ahora aconseja que, para los hombres de 55 a 69 años, la decisión de someterse o no al cribado debe ser individualizada. Para los hombres de 70 años o más, el USPSTF desaconseja la prueba del PSA.

Samadi afirma que el seguimiento de los niveles y las tendencias del PSA a lo largo de un periodo de años o décadas es mucho más valioso que el resultado de una sola prueba aislada, cuando se trata de evaluar el riesgo de cáncer de un hombre y la mejor manera de afrontarlo.

Soy un gran defensor del cribado del PSA y siempre digo a los pacientes que se hagan una prueba de referencia del PSA a los 40 años, dice. Y si es absolutamente normal, se puede repetir cada dos o tres años.

Pero desde el principio, dice Samadi, es importante entender que una prueba de PSA elevada, por sí sola, no significa necesariamente que un hombre necesite cirugía, radiación u otro tratamiento de inmediato que pueda afectar a su calidad de vida.

Brawley está de acuerdo y señala que los estudios demuestran que una prostatectomía (cirugía para extirpar toda la próstata o parte de ella) conlleva un riesgo del 40% de impotencia y/o incontinencia urinaria y un 0,5% de posibilidades de morir a causa de la operación, mientras que la radiación pélvica puede provocar irritación y hemorragias en la vejiga y los intestinos.

A un gran número de hombres que se someten a un cribado y a los que se les diagnostica un cáncer de próstata hoy en día se les va a decir que tienen uno de los cánceres de próstata más benignos: sí, es maligno, pero es menos agresivo, dice. Por lo tanto, en lugar de someterle a una prostatectomía radical [o] a radiación, vamos a vigilarle".

Avances en biomarcadores y genética

En los últimos años, los investigadores han trabajado en el desarrollo de técnicas más refinadas y sofisticadas que las pruebas de PSA para ayudar a identificar tempranamente los tumores más agresivos, informa el doctor James Eastham, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering de Nueva York.

Una de ellas es la llamada prueba 4Kscore, que evalúa los niveles de cuatro antígenos específicos de la próstata para medir el riesgo de que un hombre tenga un cáncer agresivo.

Otra, denominada índice de salud de la próstata, combina tres mediciones del PSA para identificar el cáncer y ayudar a algunos hombres a evitar una biopsia.

Una tercera prueba, ExoDx Prostate IntelliScore, examina los biomarcadores de la orina para ayudar a predecir la probabilidad de que un hombre tenga un cáncer de próstata que se extienda y sea mortal si no recibe tratamiento de inmediato.

Los investigadores también están estudiando una forma avanzada de IRM que puede detectar los cánceres de próstata de mayor riesgo.

Además, otras pruebas y métodos recientemente desarrollados -algunos basados en pruebas moleculares y genéticas- son prometedores.

Samadi afirma que estas pruebas personalizadas de última generación son herramientas más precisas que van más allá de las pruebas de PSA para ayudar a guiar las decisiones de los oncólogos sobre el cuidado, la gestión y el tratamiento de sus pacientes.

El doctor Maurie Markman, oncólogo médico, cree que esta nueva generación de pruebas genéticas y biomarcadores moleculares revolucionará la terapia del cáncer.

A medida que pase el tiempo, se descubrirán marcadores moleculares que ayudarán a perfeccionar esto [para] predecir realmente con una precisión mucho mayor a los pacientes que desarrollarán un cáncer de alto grado o una enfermedad metastásica mucho mejor que el PSA o la puntuación de Gleason, dice Markman, presidente de medicina y ciencia de los Centros de Tratamiento del Cáncer de América. Ese es el futuro.

Mejoras en el tratamiento

Samadi afirma que algunos de estos avances ya han mejorado la detección del cáncer de próstata y seguirán haciéndolo.

Pero, al mismo tiempo, se han producido grandes mejoras en la forma en que los médicos realizan las biopsias y tratan el cáncer con cirugía, radiación, quimioterapia o terapia hormonal (conocida como terapia de privación de andrógenos), afirma.

Se han hecho grandes avances en las técnicas quirúrgicas (con técnicas laparoscópicas y robóticas menos invasivas), en la medicina digital (con resonancias magnéticas y otras exploraciones) y en la radioterapia más selectiva. Mientras tanto, se están llevando a cabo ensayos clínicos de nuevos fármacos diseñados para tratar los factores genéticos que impulsan los cánceres de todo tipo.

Samadi dice que también ha visto un gran progreso en el tratamiento del cáncer de próstata como resultado de los cambios en la medicina estadounidense desde la década de 1990.

Hace 25 o 30 años, cuando estudiaba en la residencia, la gente venía con próstatas difíciles, y hacíamos mucha cirugía, quimioterapia, tratamiento hormonal y radiación, señala. Pero en el transcurso de las últimas tres décadas, muchas cosas han cambiado, y resulta que todo es bueno.

Por un lado, un PSA elevado ya no provoca la reacción instintiva de que hay que hacer una biopsia y buscar un tratamiento inmediato si se descubre un tumor.

Además, los avances en la tecnología de resonancia magnética permiten ahora a los médicos utilizar la imagen, en lugar de las biopsias quirúrgicas, para evaluar los tumores de próstata.

Hace veinte años, los urólogos realizaban biopsias al azar en seis o más zonas de la próstata, en una búsqueda de células tumorales que a menudo obligaba a los pacientes a someterse a múltiples procedimientos.

Pero hoy en día, utilizamos más bien una biopsia dirigida, averiguamos dónde está la lesión, vamos directamente a ella y podemos averiguar exactamente de qué cáncer se trata, dice Samadi. Así que es menos invasivo, menos dolor de cabeza, más específico y más inteligente.

Las técnicas de radiación también han mejorado en las últimas dos décadas.

En el siglo XX y a principios de la década de 2000, era habitual la radiación de toda la pelvis, que a menudo provocaba graves complicaciones. Pero ahora se pueden utilizar técnicas de radiación más precisas -que incluyen la terapia CyberKnife y la terapia de protones- para administrar diminutos haces de radiación dirigidos con precisión a las células tumorales, preservando los tejidos sanos circundantes y reduciendo los riesgos de complicaciones.

Los especialistas en cáncer también son optimistas respecto a la promesa de otras terapias que se están desarrollando.

Las primeras investigaciones han revelado, por ejemplo, que las exploraciones de vanguardia del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) pueden identificar los cánceres de alto riesgo. Estas exploraciones utilizan trazadores radiactivos que se adhieren al PSMA, una sustancia que suele encontrarse en grandes cantidades en las células del cáncer de próstata, y que ya se utilizan en algunos centros médicos.

Otra técnica -llamada terapia de radioligandos, ya aprobada en el extranjero- combina un compuesto de orientación que se une a los biomarcadores del cáncer para permitir la administración precisa de radiación al tumor, dejando indemne el tejido sano circundante.

Además de estos avances en las opciones de tratamiento, Samadi afirma que el enfoque del tratamiento del cáncer de próstata -sobre todo en los hombres de edad avanzada- ha experimentado un cambio radical. Hace veinte años, los hombres mayores de 70 años no se consideraban buenos candidatos para la cirugía u otro tratamiento, dice.

Pero ese concepto ya no tiene sentido hoy en día, y la razón es que la medicina ha mejorado y vemos a mucha gente de 80 y 90 años, dice.

Por ejemplo, Samadi dice que algunos de sus pacientes tienen 70 años o más y están sanos, en buena forma física, y son grandes candidatos a la cirugía porque es probable que vivan muchos años más. Por otro lado, trata a pacientes de 50 años que son obesos, diabéticos y/o tienen enfermedades cardíacas y que probablemente no se beneficien tanto de la cirugía de próstata.

Examino a mis pacientes individualmente, dice. Si están sanos y se encuentran en buena forma física y creo que serían un excelente candidato en el quirófano bajo mi cuidado, entonces sé que este tipo puede estar libre de cáncer con nuestras cirugías robóticas y con un buen índice de continencia y una buena función sexual, etc.

El resultado: Como cada vez hay más hombres que viven más tiempo con cáncer de próstata gracias a las mejoras en el diagnóstico, la cirugía, la radiación y otros avances, las decisiones sobre el tratamiento no deben basarse únicamente en la edad, los resultados de la prueba del PSA u otras consideraciones de un solo factor.

Un enfoque único para todos no es un buen plan de tratamiento, dice Samadi. La atención individualizada es la mejor manera.