En la orientación de las facultades de medicina, los estudiantes esperan encontrarse con compañeros igualmente ansiosos, escuchar un resumen del plan de estudios y conocer a los profesores y asesores que los guiarán. Sin embargo, ese día será un poco diferente para los estudiantes de primer año de la Facultad de Medicina Morsani de la Universidad del Sur de Florida. Vamos a hacer un simulacro de pobreza como parte de nuestra orientación, revela Shirley Smith, directora de diversidad y enriquecimiento estudiantil de la University of South Florida (USF). Los estudiantes se ubicarán en unidades familiares y experimentarán un mes en la vida de una familia con ingresos limitados y fijos. Verán cómo es intentar llegar a fin de mes y mantener a su familia intacta y con vivienda.
El objetivo de este simulacro es sencillo: revelar los impedimentos sociales que a menudo se experimentan para la salud y, de paso, enseñar a estos futuros médicos a cuidar, además de curar.
Solución centrada en el médico
Un número cada vez mayor de facultades de medicina se propone reducir las disparidades raciales mediante la concienciación sobre los determinantes sociales de la salud:... cuestiones como la falta de transporte, la inseguridad alimentaria, la vivienda, la pobreza y... el aislamiento, que desempeñan un papel fundamental en la vida de los pacientes y en su capacidad para recibir atención médica. Los médicos tienen que entender las consecuencias médicas de las disparidades sociales, saber cómo abordarlas, aprender de dónde vienen y cómo cambiarlas, dice la doctora Sarita Warrier, decana adjunta interina de educación médica en la Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown. La facultad de medicina es el momento perfecto para hacerlo. La idea es incorporar este concepto al plan de estudios en lugar de ofrecer sólo algunas asignaturas optativas.
La Facultad de Medicina de Wake Forest implementó en 2018 un plan de estudios sobre la equidad en salud para los estudiantes de tercer año. Las lecciones sobre esos factores sociales están integradas en todas las rotaciones, como cirugía, medicina interna y pediatría. Los estudiantes también deben trabajar con organizaciones comunitarias en Winston-Salem, Carolina del Norte. Ha sido realmente impactante para los estudiantes por el material que pueden ver en la vida real, observa la doctora Nancy Marie Denizard-Thompson, profesora asociada de medicina interna y arquitecta del programa en la Facultad de Medicina de Wake Forest. Los estudiantes preguntan a los pacientes sobre su transporte, su forma de acceder a la atención médica o su alimentación. De este modo, saben cómo ajustar un plan para que los pacientes sean realmente capaces de actualizar la atención que les proporcionamos".
Estos programas esperan dar a los estudiantes una perspectiva diferente. Si un paciente no sigue los consejos dietéticos, puede ser porque vive en un desierto alimentario y no tiene acceso a opciones más saludables. Si no se toma la medicación, puede ser porque no se la puede permitir. Con este conocimiento, un proveedor puede dirigirlos a otros servicios del hospital, como reunirse con un trabajador social o inscribirse en un programa que pueda ayudarles a satisfacer sus necesidades.
Sistema roto
Las estadísticas sanitarias pintan desde hace tiempo un panorama desolador para los pacientes de color. Las mujeres negras tienen seis veces más probabilidades de morir durante el embarazo y el parto. Las minorías raciales y étnicas reciben un tratamiento dispar para el dolor torácico, los eventos coronarios agudos, los síntomas de derrame cerebral y las lesiones cerebrales durante las visitas a las salas de emergencia. Tienen más probabilidades de morir en urgencias que los pacientes blancos.
En algunas comunidades se ha desarrollado una profunda desconfianza en el sistema. Una encuesta realizada en 2020 por la Kaiser Family Foundation sobre salud y raza reveló que 6 de cada 10 adultos negros afirmaron no confiar en que los médicos hagan lo mejor para ellos. Uno de cada 5 dice que ha sido tratado injustamente por su raza en el último año.
Los pacientes me dicen constantemente que se sienten discriminados, dice Robin Collin, DO, internista y pediatra en Durham, NC. Hablan de que no les creen, de que les niegan pruebas, tratamientos y analgésicos.
Miembro fundador de la Coalición para el Avance del Antirracismo en la Medicina (CAAM), Collin afirma que los prejuicios se cimentan en las primeras etapas de la carrera de un médico. Cuando reflexiono sobre la residencia, uno agrupa a los individuos, básicamente, estereotipando, reflexiona. Así es como hablan o de dónde vienen. Existe esta insensibilidad que se desarrolla como un mecanismo de supervivencia, para tratar de pasar. Pero deshumaniza a la persona y también te deshumaniza a ti. Nosotros, los médicos, las enfermeras y todos los profesionales de la salud, necesitamos una mejor formación en este sentido.
Estas facultades de medicina también fomentan la autorreflexión de los estudiantes. La doctora Terrie Mendelson, directora de formación médica de postgrado en Dignity Health, St. Mary's Medical Center, San Francisco, y profesora asociada de Medicina en la Universidad de California en San Francisco (UCSF), señala que la gente suele llegar a la mesa con su propio conjunto de prejuicios y creencias basados en cómo fueron criados. Hay cosas que incluso los nuevos estudiantes deben desaprender. Es necesario reconocer los prejuicios inconscientes y practicar conscientemente el antirracismo, que es diferente de desear no tener pensamientos racistas, advierte. Es realmente importante porque te ayuda a reconocer esos pequeños fragmentos que también están en tu propio cerebro. Y eso te ayuda a entender dónde pueden ver los pacientes algo que tú no habrías visto. Y entonces empiezas a ver que te pasa a ti y a tu alrededor también.
La vieja escuela contra la nueva escuela
Hace una década, estos temas apenas se hablaban, si es que se hablaban, en las aulas, y en algunas universidades siguen sin ser discusiones bienvenidas. Esta generación de estudiantes está preparada para tener estos debates sobre el impacto del racismo en la atención sanitaria, señala Warrier, que ayudó a implementar la primera versión del plan de estudios mejorado en la Universidad de Brown en 2015.
Pero muchos de los médicos con los que trabajan, incluso en entornos clínicos, no lo están. Dedicamos tiempo a hablar con los estudiantes sobre las formas en que pueden manejar eso. Diría que sigue siendo uno de nuestros mayores retos.
Una de las quejas es que desvía la atención del tratamiento real o requiere demasiado tiempo. Sin embargo, eso no podría estar más lejos de la realidad, anima Denizard-Thompson. Son una o dos preguntas que realmente pueden ser reveladoras. Puede llevar un poco más de tiempo al principio, pero creo que a largo plazo se ahorra mucho más tiempo.
Por ejemplo, si un paciente falta constantemente a las citas, algunos médicos asumen que no están haciendo de su atención una prioridad. Pero ¿qué pasa si faltan porque no tienen transporte o su trabajo no les permite salir para llegar a tiempo? Pedimos a los estudiantes que hagan algunas de estas preguntas desde el principio, para que tengan una mejor idea de los recursos necesarios, explica Denizard-Thompson. Cuanto más se pueda establecer una relación con los pacientes, esa confianza llega realmente lejos.
¿Por qué cambiar ahora?
Incluso las universidades que se mostraban reticentes a realizar grandes cambios de curso en el pasado han suavizado esa postura en el último año. ¿Una gran motivación? Las protestas que siguieron a la muerte de George Floyds y las conversaciones sobre cómo el COVID-19 afectaba de forma desproporcionada a las comunidades de color. En casa, la gente tuvo la oportunidad de frenar y ver lo que estaba sucediendo y lo que otros han estado diciendo que ha estado ocurriendo desde siempre, dice Smith de la USF. No hay manera de negar su verdad después de ver ese horrible asesinato en directo. Creo que los profesionales de la medicina aprovecharon la oportunidad para impulsar los programas que hemos estado tratando de impulsar durante mucho tiempo".
Los estudiantes incluso están tomando el manto del cambio. En 2014, White Coats For Black Lives se formó después de que un grupo de estudiantes de medicina de la Universidad de California en San Francisco y de la Escuela de Medicina Icahn de Mount Sinai en la ciudad de Nueva York se manifestara en respuesta al racismo y la brutalidad policial. Desde entonces, su objetivo es doble: luchar por la equidad y la justicia en la atención sanitaria, y proporcionar apoyo a los estudiantes de medicina de color.
El objetivo de la equidad sanitaria es también diversificar la medicina, dice Fatuma-Ayaan B. Rinderknecht, candidata a doctora en la UCSF. Hemos desarrollado un programa con más de 100 alumnos que se identifican como infrarrepresentados en medicina y los emparejamos con un estudiante de medicina mentor. Nos reunimos una vez al mes y celebramos seminarios".
Naomi Nkinsi, estudiante de cuarto año de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y estudiante de máster en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Washington, decidió forzar el cambio que quería ver. En las presentaciones de diapositivas de las clases, los profesores solían mostrar imágenes deshumanizadas de pacientes negros, mientras que los pacientes blancos aparecían sonrientes, felices y acomodados. Aunque admite que probablemente no fue intencionado, refuerza los estereotipos.
Hay una especie de sesgo inherente en la forma de buscar imágenes, dice Nkinsi, miembro del Institute for Healing and Justice, un grupo de estudiantes que lucha contra el racismo institucional en la atención sanitaria. Sólo se nos representa cuando se habla de las ITS, la diabetes o la muerte durante el parto. Es casi como si no existiéramos en la medicina fuera de este contexto. Así que no es difícil imaginar por qué la gente sale a practicar la medicina con tantos prejuicios. Así es como nos enseñan a practicarla. El hecho de que los profesores y los administradores no vean estos problemas hasta que se les señala muestra que se les enseñó con el mismo sesgo.
El impacto
Es demasiado pronto para cuantificar el impacto de estos currículos de justicia social, pero hay muchas pruebas anecdóticas del beneficio. A lo largo del año, intentamos hacer algunas reflexiones con los estudiantes para que hablen de su experiencia, explica el doctor Deepak Palakshappa, profesor adjunto de medicina interna general y pediatría en Wake Forest. A menudo, se escuchan mensajes muy potentes de ellos. Ya sabes, ver al mismo paciente que vieron en la sala de urgencias en el comedor social en el que casualmente trabajan la semana siguiente. Así que empiezas a ver que la visita de 15 minutos a la clínica es sólo una parte muy pequeña de la vida de una persona.
Es un pequeño comienzo de lo que a la larga será una evolución en los resultados del tratamiento. Los estudiantes se gradúan ahora en la facultad de medicina no sólo con una mayor conciencia, sino también con el impulso de hacer las cosas bien, dicen los profesores. Están más capacitados para ser verdaderos defensores de los pacientes, dice Warrier. Tengo la esperanza de que todos ellos piensen en la reducción de las disparidades en las poblaciones que atienden como una parte importante de su trabajo como médicos.Cuando Joel Bervell empezó a estudiar medicina hace tres años, a él y a sus compañeros les llamó la atención cómo las facultades de medicina siguen promoviendo inadvertidamente los prejuicios raciales. Descubrió que la dermatología era una de las áreas más problemáticas. En algunas clases, casi todos los ejemplos de enfermedades eran en pieles blancas. Incluso las enfermedades más comunes pueden tener un aspecto muy diferente en las pieles oscuras, pero ¿cómo iba a saber un nuevo médico lo que tenía que buscar? Así que Bervell, estudiante de la Facultad de Medicina Elson S. Floyd de la Universidad Estatal de Washington, lanzó una serie de vídeos titulada "Prejuicios raciales en la medicina", que mostraba cómo ciertas enfermedades aparecen tanto en la piel clara como en la oscura. También aborda desde por qué la anemia falciforme no es sólo una enfermedad de los negros hasta el sesgo cognitivo que empleó la NFL al evaluar las conmociones cerebrales de los jugadores negros.
Ahora tiene más de 190.000 seguidores en TikTok, 45.000 devotos en Instagram, y sus vídeos han recibido más de 15.000.000 de impresiones en las redes sociales. Abordo lo lejos que debe llegar la educación de las facultades de medicina para incorporar un plan de estudios contra el racismo, añade. Ver las respuestas sorprendidas de los estudiantes, los médicos y el público en general ha sido increíble".
Aunque, tal vez, su momento de mayor orgullo fue saber que un espectador se animó a hacerse una revisión de un lunar tras ver uno de sus vídeos. Resultó ser canceroso. A menudo, en la facultad de medicina, aprendes todos esos datos inconexos y te preguntas si alguna vez tendrás la oportunidad de influir en la vida de un paciente con esos conocimientos. Saber que... el contenido y la información que he creado está animando a la gente a tomar la salud en sus manos y a salvar vidas potencialmente me ha hecho confiar aún más en que estoy en la profesión correcta, dice Bervell. Quería formar parte del movimiento, ya no me limito a observar, sino que quiero cambiar las cosas y educar, añade.
Carrera y herramientas de diagnóstico
Durante más de 100 años, la raza se ha utilizado para diagnosticar y tratar determinadas afecciones. Sin embargo, el uso de la raza como herramienta de diagnóstico suele ser erróneo e inexacto. He aquí los ejemplos más problemáticos.
La calculadora del PVDC
Cuando intentan determinar si una paciente debe considerar un parto vaginal después de una cesárea (PVDC), los médicos tienen en cuenta varios factores: la edad, la altura, el peso y el historial de partos. Hasta 2021, también se preguntaba a las pacientes si eran negras o hispanas, pero las investigaciones demostraron que la raza no es un factor para predecir el éxito de un PVDC.
eGFR
La función renal está determinada por cuatro factores: la edad, el sexo, la raza (negra o no negra) y los niveles de creatinina, los residuos que los riñones filtran de la sangre. Esta fórmula se creó cuando los expertos presumían que las personas de raza negra tenían mayor masa muscular, lo que conduciría a una función renal elevada. Aunque los investigadores dicen ahora que esta suposición es errónea y peligrosa, la TFGe se sigue utilizando ampliamente en la mayoría de los hospitales.
Oxímetro de pulso
El pulsioxímetro, una de las herramientas más utilizadas en medicina, mide el oxígeno en la sangre haciendo brillar una luz a través del dedo. Un estudio reciente ha demostrado que es tres veces más probable que dé una lectura errónea en pacientes de piel oscura.
Espirómetro
Este dispositivo centenario para comprobar la función pulmonar se utilizó en su día para justificar la esclavitud. Su inventor, Samuel Cartwright, afirmaba que los negros tenían pulmones más débiles, por lo que el trabajo agotador en el campo era esencial para desarrollarlos. A día de hoy, todavía se utiliza una corrección racial cuando se mide la función pulmonar de los pacientes negros para tener en cuenta las respiraciones supuestamente más superficiales.
