Su guía de tratamiento del GIST

Escrito por Gina Shaw Del médico Archivos

Si le han diagnosticado un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), hay buenas noticias. El GIST se ha convertido en una enfermedad tratable, gracias a los avances en la investigación y el tratamiento en los últimos 15 años.

Cómo se trata el GIST?

El tratamiento principal del GIST es la cirugía. Durante la cirugía, el tumor se extirpa completamente en aproximadamente el 85% de los casos.

Más de la mitad de los tumores GIST son pequeños, poco agresivos y se extirpan fácilmente durante la cirugía, afirma el doctor George Demetri, profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y director del Centro de Sarcoma y Oncología Ósea del Instituto del Cáncer Dana-Farber y el Hospital Brigham and Women's de Boston.

Tras la intervención quirúrgica, los expertos estudian el tumor al microscopio para determinar el diagnóstico adecuado y la probabilidad de que el tumor vuelva a aparecer.

Hay tres factores principales que ayudan a determinar el tipo de tratamiento que recibirá a continuación:

• Tamaño del tumor

  . Los tumores que miden menos de dos centímetros tienen menos probabilidades de reaparecer que los de mayor tamaño. Cuanto más grande es el tumor, más probable es que reaparezca.

• El índice mitótico.

  Es una medida de cuántas células del tumor se están dividiendo. Más células en división significa un tumor más agresivo.

• Localización del tumor

  . Los cánceres GIST que se encuentran en el estómago tienen menos probabilidades de reaparecer que los que se encuentran en el intestino delgado o en el recto.

La reaparición del GIST es más probable dentro de los dos primeros años después de la cirugía. Por lo tanto, se recomienda un seguimiento a intervalos de 3 a 6 meses, con TAC. La TEP no sustituye a la TC.

Qué son las terapias dirigidas a los GIST?

Para los pacientes que presentan una forma más agresiva de GIST y tienen un alto riesgo de recidiva, el tratamiento estándar es el imatinib (Gleevec). Este fármaco se dirige a las células que tienen la mutación C-KIT, que está presente en el 87% de los tumores GIST.

Gleevec ha demostrado ser eficaz para evitar que el GIST reaparezca. En un estudio en el que se administró imatinib después de la intervención quirúrgica en casos de GIST de alto riesgo, un año de tratamiento fue superior a la ausencia de tratamiento después de la intervención quirúrgica.

Un estudio reciente que comparó tres años de imatinib después de la cirugía con un año de tratamiento demostró la superioridad del tratamiento más largo. La FDA ha aprobado ahora tres años de imatinib posquirúrgico para el GIST.

En determinadas circunstancias, puede no recomendarse Gleevec después de la cirugía. Estas circunstancias pueden incluir tumores KIT negativos (13%) o la presencia del gen PDGFRA (4%). En este último caso, el gen PDGFRA transmite resistencia al imatinib, pero también reduce el riesgo de recidiva del GIST.

Hay diferentes tipos de mutaciones en las células tumorales de GIST, dice Demetri. Aproximadamente uno de cada cinco GIST está impulsado principalmente por algo llamado gen PDGFRA. Esto los hace resistentes al Gleevec, por lo que no tiene sentido tomarlo. Lo bueno es que esta mutación también hace que el tumor actúe como un gatito; puede ser muy grande, pero rara vez volverá a aparecer. Por eso es importante que sus células tumorales se sometan a pruebas moleculares, para que no pase años con un tratamiento que no le sirva de nada.

Gleevec es una terapia dirigida, conocida como inhibidor de la tirosina quinasa (TKI). Estos fármacos interfieren en las señales que envían las células cancerosas, concretamente las que tienen la mutación KIT.

La mayoría de las personas toleran muy bien Gleevec, dice Demetri. Sin embargo, como ocurre con todos los medicamentos, hay efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes del imatinib son:

• Retención de líquidos

• Hinchazón alrededor de los ojos y las piernas

• Diarrea, náuseas y vómitos

• Calambres musculares

• Dolor en los músculos o en los huesos

• Dolor abdominal

• Fatiga

• Exceso de gases

• Erupciones cutáneas

Algunos pacientes no pueden tolerar el imatinib y tienen que suspender el fármaco. El efecto secundario más grave, la disfunción hepática grave, puede provocar la retirada de la terapia.

En este caso, o en caso de recurrencia del tumor o resistencia durante la terapia con imatinib, se utiliza el fármaco sunitinib (Sutent). Este fármaco tiene una tasa de control del GIST de más del 50%, con tasas de supervivencia de dos años.

Sutent se dirige a un interruptor de señalización genética diferente al de Gleevec, por lo que tiene diferentes toxicidades. No se produce la hinchazón que se observa con Gleevec, pero en cambio se producen otras, como llagas en la boca y cambios en el gusto, y sobre todo hipertensión arterial, que los médicos tendrán que vigilar de cerca, dice Demetri.

El fármaco regorafenib (Stivarga) se utiliza para tratar a los pacientes con tumores que no pueden extirparse quirúrgicamente y que ya no responden a otros tratamientos para el GIST.

Otros agentes que se están evaluando para el GIST son el sorafenib (Nexavar), el dasatinib (Sprycel) y el nilotinib (Tasigna).

¿Funciona el tratamiento del GIST?

Con la mayoría de los cánceres, los médicos miden si un tratamiento está funcionando o no con un criterio principal: ¿el tumor se reduce, crece o se mantiene igual? Si el tumor no crece, o incluso se reduce, es señal de que el tratamiento es eficaz. Cuando un tumor crece mientras un paciente está tomando un determinado fármaco, los médicos suelen suspenderlo porque no está controlando el cáncer.

El GIST es diferente. En el contexto metastásico, cuando se evalúa el GIST mediante un TAC o una resonancia magnética para comprobar la respuesta al tratamiento, los tumores pueden aumentar de tamaño o permanecer igual, aunque el paciente esté mejorando. En estos casos, el escáner PET puede ser de ayuda porque muestra la actividad del tumor en lugar de su tamaño. Este hecho es exclusivo de los GIST.

Tratamientos que probablemente no necesite

La quimioterapia y/o la radiación no son apropiadas para su uso en GIST, aunque la radiación puede utilizarse para controlar el sangrado de un tumor GIST.

Qué ocurre si el cáncer se extiende?

Para algunas personas diagnosticadas de GIST, la enfermedad ya ha hecho metástasis en el momento del diagnóstico inicial. La metástasis se define como la diseminación del tumor fuera del sitio del tumor primario. Si el GIST reaparece después del tratamiento en su sitio original, se conoce como recurrencia local. La enfermedad metastásica no puede ser extirpada quirúrgicamente, pero una recidiva localizada puede ser extirpada quirúrgicamente.

Entre el 10% y el 20% de los pacientes con GIST tienen la enfermedad diseminada desde el principio, dice Demetri. Eso es aterrador, pero la buena noticia es que Gleevec es muy eficaz para controlar el GIST metastásico. Funciona en nueve de cada diez pacientes y mantiene la enfermedad bajo control durante una media de dos años. Pero alrededor del 17% de nuestros pacientes con enfermedad metastásica que participaron en el ensayo inicial que hicimos de Gleevec para tratar el GIST siguen vivos y tomando el fármaco hoy, 12 años después, dice.

El GIST que ha hecho metástasis en el hígado se trata a veces con un procedimiento llamado embolización de la arteria hepática. Si el tumor se encuentra en una zona profunda del hígado donde el cirujano no puede extraerlo sin poner en peligro el suministro de sangre a ese órgano, por ejemplo, los cirujanos pueden utilizar la embolización para reducir el flujo de sangre al tumor, explica Demetri.

En más de la mitad de los casos, el GIST se controla por completo sólo con cirugía, o con cirugía y Gleevec para evitar la reaparición, dice Demetri.