Las mujeres se comportan mal?

Problemas femeninos

Por Neil Osterweil De los archivos del médico

18 de junio de 2001 -- En 1875, la Sra. Lydia E. Pinkham de Lynn, Massachusetts, comenzó a vender su famoso compuesto vegetal, que anunciaba como "una cura positiva para todas estas dolencias y debilidades tan comunes en nuestra mejor población femenina. Curará por completo todos los problemas ováricos, la inflamación y la ulceración, las caídas y los desplazamientos, y cualquier debilidad espinal consecuente, y está especialmente adaptado al cambio de vida."

En 2001, el fabricante de medicamentos Eli Lilly and Co. comenzó a vender un producto llamado Sarafem, también destinado a tratar una afección específica de las mujeres. Según el prospecto del fabricante, Sarafem está indicado para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual (TDPM), un trastorno mental recientemente propuesto y aún no aceptado oficialmente por la Asociación Americana de Psiquiatría, pero que figura en el apéndice del manual de diagnóstico de ese grupo.

Sin duda, parte de lo que hizo que la cura milagrosa de Lydia Pinkham tuviera tanto éxito fue que consistía en una mezcla de hierbas en un 20% de alcohol, un enfoque común del siglo XIX para cuidar de una variedad de males. El Sarafem de Lilly, en cambio, tiene un enfoque completamente del nuevo milenio. Para las mujeres que luchan contra el TDPM, esta versión reenvasada y reetiquetada del antidepresivo clorhidrato de fluoxetina -más conocido por millones de personas por la marca Prozac- "te ayuda a ser más la mujer que eres, todos los días del mes, incluso durante tus días más difíciles", según el sitio web de la empresa.

Pensamiento "desordenado

Aunque separados por más de un siglo, los tónicos promovidos tanto por la señora Pinkham como por Eli Lilly son emblemáticos de lo que para muchos es una antigua pero preocupante tradición en medicina: La tendencia a categorizar las funciones corporales normales de las mujeres como "enfermedades" o "trastornos" que deben ser tratados.

"Desde la preadolescencia, desde los primeros indicios de los ritmos hormonales hasta el final de la vida, se te transmite el mensaje de que tu cuerpo no funciona o de que no está bien", dice Madeline Behrendt, DC, en una entrevista con el médico.

Behrendt, quiropráctica que ejerce en Boise (Idaho), es también vicepresidenta del Consejo de Salud de la Mujer de la Alianza Quiropráctica Mundial. En calidad de tal, habló recientemente sobre el tema en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre la Mujer, donde, dice, comprobó que personas de todo el mundo parecen compartir sus preocupaciones.

"En el último año ha habido muchos cambios: Ahora se administran medicamentos hormonales a las niñas porque muchas de ellas empiezan la pubertad antes de tiempo. Otro tema importante es la supresión de la menstruación, donde se dice que la menstruación no es normal: es una molestia, no es natural, no es saludable. Cuando yo crecía, si no tenías tu ciclo se llamaba amenorrea y eso era un problema. Luego se pasa a la edad reproductiva, donde hay píldoras anticonceptivas, o el TDPM, o una nueva especialidad creada el año pasado llamada disfunción sexual femenina", dice.

Nace un desorden

Behrendt y otros señalan que la comercialización del TDPM es sólo el último ejemplo de esta tendencia. El prospecto de Sarafem cita una definición de TDPM de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), la biblia del psiquiatra. Según el manual, los rasgos esenciales del TDPM son "síntomas como un estado de ánimo marcadamente deprimido, una marcada ansiedad, una marcada labilidad afectiva [cambios de humor] y una disminución del interés por las actividades."

Sin embargo, lo que la información sobre la prescripción no menciona es que el TDPM se menciona brevemente en el cuerpo principal del manual como un "trastorno depresivo." Pero la entrada completa sobre el TDPM se incluye en un apéndice que enumera las condiciones para las que "no hubo información suficiente para justificar la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales ... en el DSM-IV."

En otras palabras, acusan algunos críticos, el Sarafem está indicado para un trastorno que puede o no existir.

"Me preocupa [formalizar] una tradición social de culpar del comportamiento y el mal humor de las mujeres a su función reproductiva", dice Nada Stotland, MD, MPH, profesora de psiquiatría y obstetricia y ginecología en el Rush Medical College de Chicago, y miembro de un grupo de trabajo que determinó los criterios de diagnóstico del DMS-IV.

Stotland, que reconoce que ha dado charlas en lugares apoyados por Lilly, dice a la doctora que argumentó en contra de incluir el TDPM en el texto principal del manual.

"Preferiría que abordáramos este interesante y valioso asunto desde el punto de vista, por ejemplo, del efecto de las hormonas masculinas y femeninas sobre el comportamiento y el estado de ánimo, en lugar de escoger un tipo de afección tradicional", dice.

Pero el doctor Robert L. Spitzer, profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia en Nueva York y presidente del grupo de trabajo para revisar los criterios del DSM-III, tiene un punto de vista diferente.

"Muchos grupos de mujeres se opusieron a la inclusión del trastorno, temiendo que estigmatizara a las mujeres normales, una opinión que no comparto", dice Spitzer en una entrevista con doctor. "Mi opinión -y la de las personas que propusieron originalmente la categoría- es que hay un pequeño subgrupo de mujeres que sufren este trastorno, y lo mejor que se puede hacer por ellas es reconocer y desarrollar tratamientos eficaces para él."

Behrendt, Stotland y otros críticos reconocen que algunas mujeres tienen cambios físicos distintivos relacionados con sus ciclos menstruales, y que algunas mujeres tienen problemas debilitantes que podrían aliviarse significativamente con la medicación.

Sin embargo, donde ponen el límite es en la clasificación de los fenómenos relacionados con la menstruación como trastornos.

Dinero en efectivo o compasión?

En medicina, algunos viejos hábitos son difíciles de romper: La propia palabra "histeria" viene del griego para el útero (hystera). Y si crees que hemos avanzado mucho desde entonces, nena, ten en cuenta el siguiente extracto de un artículo titulado "Eleven Tips on Getting More Efficiency Out of Women Employees" (Once consejos para obtener más eficiencia de las empleadas), publicado en el número de julio de 1943 de la revista especializada Transportation:

"4. Contrate a un médico para que realice a cada mujer que contrate un examen físico especial, que cubra las condiciones femeninas. Este paso no sólo protege a la propiedad contra las posibilidades de demanda, sino que también revela si la futura empleada tiene alguna debilidad femenina, que la haría mental o físicamente inadecuada para el trabajo."

Allyne Rosenthal, DC, quiropráctica con sede en Chicago y practicante de la medicina funcional, ha estudiado y escrito sobre la creación del TDPM como una entidad médica distinta. Ella le dice al doctor que la nueva atención que están prestando las industrias médica y farmacéutica al TDPM, la disfunción sexual femenina y la menopausia puede estar motivada tanto por el dinero como por la compasión.

"El sello de la adolescencia es el desequilibrio hormonal. Por lo tanto, el número de chicas jóvenes que se considerarán candidatas a esta medicación es astronómico si siguen adelante con esto, y ese es uno de los principales problemas", afirma.

Rosenthal también expresa su preocupación por el hecho de que la fluoxetina no haya sido probada para su uso a largo plazo antes de la aprobación de la FDA, y sin embargo, darla para combatir los efectos hormonales de la menstruación es, en efecto, escribir una receta de duración reproductiva.

"Las pruebas que se hicieron con él fueron de 6 a 8 semanas, pero el síndrome premenstrual no es un síndrome a corto plazo", dice. Señala las pruebas que sugieren que el uso a largo plazo de Prozac y otros fármacos similares podría causar efectos secundarios graves, como los que se observaron con la antigua generación de potentes antidepresivos que se prescribían en los años 50, 60 y 70.

Lilly responde

Cuando la doctora le pidió que comentara las preocupaciones de los críticos, la portavoz de Lilly, Laura Miller, llamó la atención sobre un "documento de debate" de la FDA publicado en julio de 2000, coincidiendo con la aprobación de Sarafem por parte de la agencia para el TDPM. El documento afirma que "el 3 de noviembre de 1999, el Comité Asesor Psicofarmacológico de la FDA recomendó por unanimidad la aprobación de la fluoxetina para el tratamiento de las mujeres con TDPM. El comité concluyó que la fluoxetina era eficaz para la afección y que el TDPM tiene criterios de diagnóstico bien definidos y aceptados."

Sin embargo, la siguiente frase ofrece esta advertencia: "El comité también aconsejó que el fármaco se utilizara sólo para tratar a las mujeres cuyos síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con el funcionamiento en el trabajo o la escuela, o con las actividades y relaciones sociales."

Miller también remitió una "mesa redonda" publicada en el Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine, en la que panelistas de centros de investigación muy respetados de Estados Unidos y Canadá concluyen que "el TDPM es una entidad distinta con perfiles clínicos biológicos diferentes a los observados en otros trastornos. Por lo tanto, se puede evaluar la seguridad y la eficacia relativas de los tratamientos potenciales para el TDPM y, de hecho, muchos de los presentes pensaron que ahora se dispone de pruebas suficientes para apoyar el uso de [Prozac y antidepresivos similares] en este trastorno."

Las alternativas naturales también funcionan

"La visión de que millones de mujeres sean sometidas a este fármaco para una afección que puede ser tratada tan eficazmente de otras maneras es simplemente impresionante", dice Rosenthal. "El síndrome premenstrual es algo que molesta a muchas mujeres. No hay duda de ello, pero responde increíblemente bien -y rápidamente- a una combinación de cosas, como la vitamina B-6, el magnesio, el zinc y el equilibrio correcto de proteínas y carbohidratos en la dieta."

En sus materiales de marketing, Lilly establece una clara distinción entre el síndrome premenstrual y el TDPM, pero otros dicen que la línea es borrosa, y que el TDPM -si es que existe- está realmente en el extremo de un continuo que representa el rango normal de las respuestas fisiológicas de las mujeres a las variaciones hormonales.

"Tenemos que dar más crédito a las mujeres por saber lo que pasa en su propia mente y en su cuerpo, y aquí tenemos una situación en la que tenemos datos bastante concluyentes que demuestran que en este caso las mujeres a menudo no lo saben... porque está bien que las mujeres estén malhumoradas y porque las mujeres no se permiten espacio para estar tristes, incluso si hay circunstancias tristes", dice Stotland.

"Y como los trastornos psiquiátricos están estigmatizados, es posible que las personas que tienen una simple depresión no quieran enfrentarse a ella, y tienen una tremenda tendencia a echarle la culpa al síndrome premenstrual", dice la doctora. "Los peligros consisten en que, como los cambios hormonales de las mujeres coinciden con los ciclos, nos olvidamos de que las hormonas tienen impacto en los hombres, e incluso se podría decir que estamos descuidando a los hombres en ese sentido."

Señala que los adolescentes varones suelen tener un mayor riesgo de accidentes al volante -lo que se refleja en sus elevadas tasas de seguro- y que probablemente la culpa la tenga el aumento de testosterona en la adolescencia. Sin embargo, nadie ha sugerido todavía que los adolescentes tomen fármacos para ajustar las hormonas con el fin de mantenerlos -y a otros conductores- seguros.

"Entonces, ¿qué es peor: estar malhumorado o ser atropellado?", pregunta.

No obstante, Stotland está de acuerdo en que para un pequeño subgrupo de mujeres que cumplen los criterios de síntomas muy estrictos y graves para tener TDPM, Sarafem probablemente ayuda. También reconoce que los fabricantes de medicamentos tienen derecho a ganar dinero.

"No tengo nada en contra de eso. Vivimos en una sociedad capitalista en la que dejamos que las empresas farmacéuticas desarrollen casi todos los medicamentos, y cada vez que tienen un medicamento que es bueno para algo, sobre todo si es para algo especialmente extendido como la gripe, van a intentar que la gente use ese medicamento", dice.

Pero en este caso, le preocupa a Behrendt, el deseo de sacar el máximo beneficio de un producto puede haber llevado a la empresa farmacéutica a poner el carro delante del caballo.

"En cuanto al TDPM, creo que las pruebas hablan por sí solas", dice la doctora. "La patente del Prozac se estaba agotando, y de repente apareció un nuevo trastorno -el TDPM- que cambió la clasificación a trastornos mentales. Así que con eso se formó una nueva clase, un nuevo mercado y una nueva patente."