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Cuando se trabaja en el Verrazano-Narrows, uno de los mayores puentes colgantes del mundo, las bajas temperaturas y el trabajo pesado pueden hacer mella en el cuerpo. El trabajador de la construcción John Melendez pensó que el dolor y la hinchazón que experimentaba en sus manos, brazos y piernas eran sólo efectos secundarios de su trabajo. Finalmente, el dolor se hizo tan intenso que este residente de Staten Island, de 52 años, no pudo trabajar en absoluto. Tenía los dedos tan hinchados que no podía doblarlos, recuerda Meléndez. Ni siquiera podía caminar.
Cuando por fin fue a ver al doctor Jonathan Samuels, reumatólogo del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Meléndez tenía tanto dolor que prácticamente tuvieron que llevarlo en brazos a la consulta. Las pruebas revelaron que tenía artritis reumatoide o AR. La AR es una enfermedad autoinmune degenerativa que ataca las articulaciones. Meléndez pensó inmediatamente en su madre, que también tiene AR y ahora vive en una residencia. Le preocupaba compartir su destino.
Si le hubieran diagnosticado la enfermedad hace 20 o 30 años, podría haber sido así. Las personas con artritis reumatoide grave tenían que esperar toda una vida de dolor crónico y discapacidad. Pero los tratamientos actuales han mejorado drásticamente el panorama. Con los nuevos medicamentos, hemos podido detener el proceso de la enfermedad, dice Samuels.
Medicamentos modificadores de la enfermedad para la AR grave
En el pasado, la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide tomaban analgésicos para aliviar sus síntomas. Pero los fármacos no hacían nada para frenar el daño articular progresivo que se produce con la AR crónica. Hoy en día, los pacientes son diagnosticados antes y tratados de forma más agresiva. Y los medicamentos utilizados pueden cambiar el curso de la enfermedad y revertir el daño articular. Cuanto antes se detecte a una persona y se inicie un tratamiento eficaz, más probabilidades habrá de que entre en remisión, afirma el doctor Eric Ruderman. Ruderman es profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. También es médico en el Northwestern Memorial Hospital. Cada vez somos más agresivos en la forma de tratar a las personas, dice. El objetivo es la remisión.
El tratamiento agresivo de la artritis reumatoide crónica suele comenzar con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). Estos fármacos hacen algo más que reducir los síntomas, dice Ruderman al médico. Abordan algunas de las causas fundamentales de la artritis reumatoide.
El fármaco de referencia es el metotrexato. Vamos a tratar de comenzar con el metotrexato si podemos, dice Samuels, porque tiene el más largo historial de hacer muy bien. El metotrexato tiene una serie de ventajas claras:
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Es relativamente barato.
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Funciona con rapidez.
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Puede retrasar el daño de la AR en las articulaciones.
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En general, se tolera bien.
Si el metotrexato no funciona, los médicos pueden probar otro FAME, como la leflunomida (Arava), la hidroxicloroquina (Plaquenil) o la sulfasalazina (Azulfidine).
El metotrexato y los demás FAME son muy eficaces. Pero no proporcionan un alivio instantáneo. De hecho, es posible que no empiecen a funcionar hasta pasadas semanas o incluso meses. Los DMARD no son adecuados para todos los pacientes. Si estos fármacos no alivian los síntomas, existen otros medicamentos que también se dirigen a los procesos que subyacen a la AR crónica.
Otras opciones de tratamiento para la artritis reumatoide crónica: DMARDs biológicos
Las personas con artritis reumatoide grave que tienen mucho daño articular o que no responden bien a los DMARD tradicionales pueden empezar a tomar un DMARD biológico. La artritis reumatoide está causada por una respuesta inmunitaria hiperactiva, explica Ruderman al médico. Los fármacos biológicos se dirigen a los desencadenantes inmunitarios que causan la inflamación y el daño articular en la artritis reumatoide. Los fármacos biológicos que pueden utilizarse son:
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Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF). Estos fármacos incluyen adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade). Actúan bloqueando el TNF, un tipo de proteína llamada citoquina que desencadena la inflamación.
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Anakinra (Kineret). Este fármaco se dirige a otra citoquina llamada interleucina-1 o IL-1.
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Abatacept (Orencia). Abatacept inactiva las células inmunitarias llamadas células T.
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Rituximab (Rituxan). Este fármaco se dirige a las células B, otro tipo de células inmunitarias.
Los fármacos biológicos suelen combinarse con el metotrexato para mejorar su eficacia. En la actualidad, los biológicos se administran por vía intravenosa o por inyección. Pero la siguiente fase en el desarrollo de fármacos, dice Ruderman, serán los medicamentos orales que pueden lograr los mismos resultados.
Todos estos fármacos pueden tener efectos secundarios, por lo que los reumatólogos controlan con mucho cuidado a sus pacientes con AR. Por ejemplo, el metotrexato puede causar problemas hepáticos. Las personas que toman este fármaco deberán someterse a pruebas periódicas de la función hepática.
La infección es una de las mayores preocupaciones de los DMARD. En un sentido simplista, la AR es una enfermedad de un sistema inmunitario hiperactivo o un sistema inmunitario que está sobreestimulado en ciertas áreas, dice Ruderman. Todos estos fármacos actúan intentando suprimir ese nivel de sobreactividad. Pero también suprimen las zonas normales del sistema inmunitario. Los pacientes con AR que toman DMARDs deben estar atentos al lavado de manos, así como a otras estrategias preventivas para evitar enfermar.
Otras opciones de tratamiento para la artritis reumatoide crónica: Esteroides, AINE y analgésicos
Los DMARD y los modificadores de la respuesta biológica son agentes importantes utilizados para tratar la artritis reumatoide crónica. Pero no son las únicas opciones. Pueden utilizarse otros medicamentos para tratar la AR grave, como los siguientes:
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Medicamentos con esteroides, como la prednisona. Los esteroides pueden reducir rápidamente el dolor y la inflamación de la AR y retrasar el daño a las articulaciones. No se recomienda su uso a largo plazo. Esto se debe a que con el tiempo pierden eficacia y pueden tener efectos secundarios graves, como cataratas, diabetes y adelgazamiento de los huesos.
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Antiinflamatorios no esteroideos o AINE. Los AINE como el ibuprofeno (Motrin, Advil) y el naproxeno sódico (Aleve) ayudan a aliviar el dolor y la inflamación, y a menudo se utilizan junto con los DMARD.
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Analgésicos como el paracetamol (Tylenol). Estos medicamentos son otra opción para aliviar el dolor. Sin embargo, no afectan a la inflamación de las articulaciones.
La terapia de la AR es de prueba y error
A menudo se necesitan varios intentos para encontrar el fármaco o la combinación de fármacos adecuados que traten eficazmente la AR crónica. Esa es una de las cosas más frustrantes de la reumatología actual, que es en gran medida ensayo y error, dice Ruderman. Acabamos probando algo, y si no funciona, probamos otra cosa".
John Melendez probó varios medicamentos diferentes, como la prednisona y el Enbrel, con distintos grados de éxito. Entonces Samuels le puso una combinación de metotrexato y Humira. Cuando hablo con el Dr. Samuels, lo llama cócteles, dice Meléndez. Intenta encontrar el cóctel adecuado para cada persona.
Samuels le empezó a dar el esteroide prednisona, que dice que le ayudó con la hinchazón. Luego empezó a tomar el medicamento biológico Enbrel. Mejoré, pero muy poco, dice. El médico y yo no estábamos muy contentos con los progresos. Al cabo de unos meses, cambió a su cóctel actual, una combinación de metotrexato y Humira. Aunque el metotrexato tiende a causarle molestias estomacales, Meléndez ha tolerado bastante bien sus medicamentos.
Opciones sin medicamentos para la AR grave
Ruderman explica al médico que la medicación es tan eficaz para prevenir la degeneración de las articulaciones que las sustituciones articulares para la AR crónica son mucho menos frecuentes que antes. Pero para los pacientes cuya AR no responde a la medicación, la cirugía para reparar las articulaciones dañadas puede ser una opción. La cirugía consiste en sustituir toda la articulación (artroplastia), reparar los tendones que la rodean o extirpar el revestimiento de la articulación (sinovectomía).
Cómo encontrar el tratamiento adecuado para la AR
Conseguir el alivio del dolor de la AR grave comienza con una visita a un reumatólogo experimentado. El médico puede iniciar la medicación y ajustar el fármaco y la dosis hasta que los síntomas y el daño articular empiecen a mejorar.
Un año después de su diagnóstico, Meléndez afirma que sus medicamentos han mejorado notablemente sus síntomas de artritis reumatoide. Es una gran diferencia, dice. Creo que nunca voy a estar al 100%, cuando digo que no hay dolor. Pero comparado con lo que era al principio, es como un 90% mejor. Después de tomarse un breve descanso en el trabajo, dice que se siente lo suficientemente bien como para volver a trabajar.
