El tratamiento hormonal combate el cáncer de próstata

Revisión médica de Charlotte E. Grayson Mathis, MD Por R. Morgan Griffin De los archivos del médico

La terapia hormonal para el cáncer de próstata ha avanzado mucho en las últimas décadas. No hace mucho tiempo, el único tratamiento hormonal para esta enfermedad era drástico: una orquiectomía, la extirpación quirúrgica de los testículos.

Ahora tenemos una serie de medicamentos -disponibles en forma de píldoras, inyecciones e implantes- que pueden ofrecer a los hombres los beneficios de la disminución de los niveles de hormonas masculinas sin necesidad de una cirugía irreversible.

"Creo que la terapia hormonal ha hecho maravillas en los hombres con cáncer de próstata", afirma el doctor Stuart Holden, director médico de la Fundación del Cáncer de Próstata.

La terapia hormonal para el cáncer de próstata tiene limitaciones. En la actualidad, sólo se utiliza en hombres cuyo cáncer ha reaparecido o se ha extendido a otras partes del cuerpo.

Pero incluso en los casos en los que no es posible extirpar o eliminar el cáncer, la terapia hormonal puede ayudar a frenar su crecimiento. Aunque no es una cura, la terapia hormonal para el cáncer de próstata puede ayudar a los hombres con cáncer de próstata a sentirse mejor y añadir años a sus vidas.

Por término medio, la terapia hormonal puede detener el avance del cáncer durante dos o tres años. Sin embargo, varía de un caso a otro. A algunos hombres les va bien la terapia hormonal durante mucho más tiempo.

Qué es la terapia hormonal?

La idea de que las hormonas tienen un efecto sobre el cáncer de próstata no es nueva. El científico Charles Huggins lo estableció por primera vez hace más de 60 años en un trabajo que le llevó a ganar el Premio Nobel. Huggins descubrió que extirpar una de las principales fuentes de hormonas masculinas del organismo -los testículos- podía frenar el crecimiento de la enfermedad.

"Este procedimiento funcionó de forma espectacular", dice Holden, que también es director del Centro de Cáncer de Próstata del Centro Médico Cedar Sinaí de Los Ángeles. "Antes, estos hombres estaban confinados en la cama y atormentados por el dolor. Casi inmediatamente después, mejoraron".

Huggins descubrió que algunos tipos de células de cáncer de próstata necesitan ciertas hormonas masculinas, llamadas andrógenos, para crecer. Los andrógenos son los responsables de las características sexuales masculinas, como el vello facial, el aumento de la masa muscular y la voz grave. La testosterona es un tipo de andrógeno. Entre el 90% y el 95% de todos los andrógenos se producen en los testículos, mientras que el resto se fabrica en las glándulas suprarrenales situadas encima de los riñones.

Cómo funciona la terapia hormonal?

La terapia hormonal para el cáncer de próstata funciona impidiendo que el cuerpo produzca estos andrógenos o bloqueando sus efectos. En cualquier caso, los niveles hormonales disminuyen y el crecimiento del cáncer se ralentiza.

"La testosterona y otras hormonas son como un fertilizante para las células cancerosas", explica Holden al médico. "Si las quitas, el cáncer entra en shock y algunas de las células mueren".

En el 85% al 90% de los casos de cáncer de próstata avanzado, la terapia hormonal puede reducir el tumor.

Sin embargo, la terapia hormonal para el cáncer de próstata no funciona siempre. El problema es que no todas las células cancerosas necesitan hormonas para crecer. Con el tiempo, estas células que no dependen de las hormonas se extenderán. Si esto ocurre, la terapia hormonal dejará de ser útil y su médico tendrá que cambiar el enfoque del tratamiento.

Qué tipos de terapia hormonal existen?

Existen dos tipos básicos de terapia hormonal para el cáncer de próstata. Una clase de fármacos impide que el cuerpo produzca ciertas hormonas. La otra permite que el cuerpo produzca estas hormonas, pero impide que se adhieran a las células cancerosas. Algunos médicos inician el tratamiento con ambos fármacos para conseguir un bloqueo total de los andrógenos. Este enfoque recibe varios nombres: bloqueo androgénico combinado, bloqueo androgénico completo o bloqueo androgénico total.

He aquí un resumen de las técnicas.

• Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (agonistas de la LHRH.)

  Son sustancias químicas que detienen la producción de testosterona en los testículos. Básicamente, proporcionan los beneficios de una orquiectomía a los hombres con cáncer de próstata avanzado sin necesidad de cirugía. Este enfoque se llama a veces "castración química". Sin embargo, los efectos son totalmente reversibles si se deja de tomar la medicación. La mayoría de los agonistas de la LHRH se inyectan cada uno o cuatro meses. Algunos ejemplos son Lupron, Trelstar, Vantas y Zoladex. Un nuevo fármaco, Viadur, es un implante que se coloca en el brazo sólo una vez al año. Los efectos secundarios pueden ser importantes. Entre ellos se encuentran: pérdida del deseo sexual, sofocos, desarrollo de mamas (ginecomastia) o pechos dolorosos, pérdida de músculo, aumento de peso, fatiga y disminución de los niveles de colesterol "bueno". Plenaxis es un fármaco similar a los agonistas de la LHRH. Sin embargo, debido a que puede causar reacciones alérgicas graves, no se utiliza con tanta frecuencia.

• Antiandrógenos.

  Los agonistas de la LHRH y las orquiectomías sólo afectan a los andrógenos que se producen en los testículos. Por lo tanto, no tienen ningún efecto sobre el 5% al 10% de las hormonas "masculinas" de un hombre que se producen en las glándulas suprarrenales. Los antiandrógenos están diseñados para afectar a las hormonas producidas en las glándulas suprarrenales. No impiden que se produzcan las hormonas, pero impiden que tengan efecto sobre las células cancerosas. La ventaja de los antiandrógenos es que tienen menos efectos secundarios que los agonistas de la LHRH. Muchos hombres los prefieren porque es menos probable que disminuyan la libido. Los efectos secundarios incluyen sensibilidad en los senos, diarrea y náuseas. Estos fármacos también se toman en forma de píldoras cada día, lo que puede resultar más cómodo que las inyecciones. Algunos ejemplos son Casodex, Eulexin y Nilandron. En algunos casos, el inicio del tratamiento con un agonista de la LHRH puede provocar un "brote tumoral", una aceleración temporal del crecimiento del cáncer debido a un aumento inicial de la testosterona antes de que los niveles desciendan. Esto puede hacer que la glándula prostática se agrande, obstruyendo la vejiga y dificultando la micción. Se cree que empezar con un fármaco antiandrógeno y luego cambiar a un agonista de la LHRH puede ayudar a evitar este problema. En los pacientes con metástasis óseas, este "brote" puede dar lugar a complicaciones importantes, como dolor óseo, fracturas y compresión nerviosa. Curiosamente, si el tratamiento con un antiandrógeno no funciona, su interrupción puede mejorar los síntomas durante un breve periodo de tiempo. Este fenómeno se denomina "abstinencia de andrógenos", y los expertos no están seguros de por qué ocurre.

• Bloqueo combinado de andrógenos.

  Este enfoque combina los antiandrógenos con agonistas de la LHRH o una orquiectomía. Al utilizar ambos enfoques, se pueden cortar o bloquear los efectos de las hormonas producidas tanto por las glándulas suprarrenales como por los testículos. Sin embargo, el uso de ambos tratamientos también puede aumentar los efectos secundarios. Una orquiectomía o un agonista de la LHRH por sí solos pueden causar efectos secundarios significativos como la pérdida de la libido, la impotencia y los sofocos. La adición de un antiandrógeno puede causar diarrea y, con menos frecuencia, náuseas, fatiga y problemas hepáticos.

• Estrógenos.

  Algunas versiones sintéticas de las hormonas femeninas se utilizan para el cáncer de próstata. De hecho, fueron uno de los primeros tratamientos utilizados para la enfermedad. Sin embargo, debido a sus graves efectos secundarios cardiovasculares, ya no se utilizan con tanta frecuencia. El doctor J. Brantley Thrasher, portavoz de la Asociación Americana de Urología y presidente de urología del Centro Médico de la Universidad de Kansas, afirma que suelen utilizarse sólo cuando los tratamientos hormonales iniciales han fracasado. Ejemplos de estrógenos son el DES (dietilbestrol), el Premarin y el Estradiol.

• Otros medicamentos.

  Proscar (finasterida) es otro fármaco que bloquea indirectamente un andrógeno que ayuda a crecer a las células del cáncer de próstata. Según el caso, los médicos utilizan a veces otros fármacos anticancerosos como Nizoral (ketoconazol) y Cytadren (aminoglutetimida.)

• Orquiectomía.

  La extirpación quirúrgica de los testículos fue la primera forma de terapia hormonal para el cáncer de próstata. Sin embargo, el procedimiento es permanente. Al igual que con los agonistas de la LHRH, los efectos secundarios pueden ser importantes. Estos incluyen: Pérdida del deseo sexual, sofocos, desarrollo de mamas (ginecomastia) o pechos dolorosos, pérdida de músculo, aumento de peso, fatiga y disminución de los niveles de colesterol "bueno". "Como tenemos otras opciones, las orquiectomías ya no se hacen mucho", dice Holden.

  Sin embargo, puede ser la opción adecuada en determinados casos. "Algunos hombres pueden someterse al procedimiento porque están cansados de recibir inyecciones y no son sexualmente activos de todos modos", dice Thrasher. "O pueden tener problemas económicos. A largo plazo, la orquiectomía es mucho más barata que los agonistas de la LHRH."

La terapia hormonal para el cáncer de próstata puede causar osteoporosis por adelgazamiento de los huesos, lo que puede provocar su rotura. Sin embargo, el tratamiento con bifosfonatos -como Aredia, Fosamax y Zometa- puede ayudar a prevenir el desarrollo de esta enfermedad, dice Holden.

Qué tipo de terapia hormonal funciona mejor?

Por desgracia, entender los detalles de la terapia hormonal para el cáncer de próstata puede ser difícil. Qué fármaco o combinación de fármacos funciona mejor? ¿En qué orden deben probarse? La investigación aún no ha respondido a estas preguntas.

"En este momento, hay un nivel de arte para averiguar qué agentes utilizar", dice Durado Brooks, MD, MPH, director de los programas de cáncer de próstata en la Sociedad Americana del Cáncer. "Todavía no tenemos pruebas claras".

Los agonistas de la LHRH siguen siendo el primer tratamiento habitual. Pero en algunos casos, los médicos están probando primero los antiandrógenos. Los antiandrógenos pueden ser especialmente atractivos para los hombres más jóvenes que todavía son sexualmente activos, ya que estos fármacos no interrumpen completamente el deseo sexual. Cuando los antiandrógenos dejan de funcionar -según las pruebas de PSA-, la persona puede pasar a un agonista de la LHRH.

Otros médicos prefieren comenzar la terapia con una combinación de dos o incluso tres fármacos, especialmente en el caso de pacientes con síntomas o con la enfermedad avanzada, dice Holden.

En un principio, los investigadores esperaban que el bloqueo combinado de andrógenos se sumara significativamente a los beneficios de los agonistas de la LHRH. Sin embargo, los resultados, hasta la fecha, han sido dispares. Algunos estudios han demostrado una supervivencia ligeramente mayor con el bloqueo androgénico combinado, pero los resultados no han sido tan espectaculares como muchos expertos esperaban. Otros estudios no han mostrado ningún beneficio. Una posible explicación puede ser el tipo de antiandrógeno utilizado, pero se necesitan más estudios para responder a esta pregunta.

"Creo que al principio había esperanzas de que tuviera un efecto más profundo", dice Thrasher al doctor.

Brooks está de acuerdo. "Creo que los antiandrógenos han supuesto una diferencia significativa en términos de calidad de vida para los hombres con cáncer de próstata avanzado", dice Brooks. "Sin embargo, no hemos visto realmente pruebas de que permitan vivir más tiempo" cuando se combinan con agonistas de la LHRH.

Diferentes enfoques para iniciar la terapia hormonal

Los expertos debaten sobre la precocidad con la que debe iniciarse el tratamiento con terapia hormonal. Algunos sostienen que los beneficios de la terapia hormonal para el cáncer de próstata deberían ofrecerse a los hombres en una fase más temprana de la enfermedad. Otros afirman que hay pocas pruebas de que recibir un tratamiento temprano sea mejor que recibirlo más tarde.

"Por desgracia, todavía hay algunos médicos que ofrecen la terapia hormonal en una fase más temprana de la enfermedad de lo que se suele recomendar", afirma Brooks. Dado que los efectos secundarios pueden ser graves, Brooks sostiene que empezar el tratamiento con terapia hormonal tan pronto puede no ser una buena idea.

Sin embargo, Holden sostiene que el tratamiento temprano puede ser útil. "Creo que una de las razones por las que la tasa de mortalidad por cáncer de próstata está bajando es que estamos utilizando la terapia hormonal de forma temprana", dice al doctor. "Todavía no hemos demostrado que el tratamiento temprano mejore la supervivencia global, pero creo que lo haremos".

Los investigadores también están estudiando la "terapia intermitente", que consiste en iniciar y suspender el tratamiento hormonal durante meses. La gran ventaja es que los hombres podrían dejar la terapia temporalmente y así librarse de los efectos secundarios. Los resultados de los primeros estudios son prometedores.

La terapia hormonal para el cáncer de próstata también se está probando en combinación con otras terapias, como la radiación y la quimioterapia. En un estudio reciente se analizaron hombres con cáncer de próstata localmente avanzado, es decir, con cáncer que se ha extendido fuera de la próstata, pero que aún no ha llegado a otras partes del cuerpo. Los investigadores descubrieron que añadir sólo seis meses de terapia hormonal a la radiación permitía a los hombres vivir más tiempo. Los investigadores también están estudiando los efectos de la terapia hormonal en las primeras fases del tratamiento, por ejemplo, justo después o incluso antes de la cirugía.

El futuro de la terapia hormonal para el cáncer de próstata

Algunos expertos no están seguros de cuánto más podemos mejorar la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

"No digo que hayamos llegado al final de lo que podemos hacer con la terapia hormonal", dice Thrasher al médico, "pero sólo hay un número determinado de formas de anular los efectos hormonales. El cáncer acabará escapando".

Brooks sostiene que, en general, el cáncer de próstata sólo se ve moderadamente afectado por las hormonas. "No se puede hacer mucho manipulando los niveles de hormonas", dice Brooks. "Tenemos que encontrar mejores formas de combatir la base de las células cancerosas".

Thrasher y Brooks tienen más esperanzas de que los próximos avances lleguen con enfoques diferentes, como la quimioterapia o las vacunas.

Pero Holden sigue siendo optimista sobre el futuro de la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

"Las células cancerosas acaban descubriendo cómo sobrevivir, cómo superar una terapia hormonal específica", dice. "Pero si tenemos suficientes tipos de fármacos y podemos seguir cambiando la terapia hormonal, podríamos mantener a las células cancerosas en un estado de confusión. Podríamos cambiar las terapias antes de que tengan la oportunidad de adaptarse".

"Es como una partida de ajedrez interminable", dice. "Puede que no ganes nunca, pero podrías prolongar la partida indefinidamente. Creo que la terapia hormonal sigue siendo muy prometedora. Sólo necesitamos desarrollar mejores antiandrógenos y más variedades de ellos".

Aunque los expertos debaten sobre la mejor manera de utilizar la terapia hormonal para el cáncer de próstata, sí están de acuerdo en los avances que hemos hecho en el tratamiento de esta enfermedad. Las mejoras en la detección y el tratamiento, como la terapia hormonal, han cambiado realmente el panorama.

"El cáncer de próstata es realmente una enfermedad diferente a la de hace 15 años", dice Thrasher. "Los hombres con cáncer de próstata recurrente viven mucho más tiempo que antes".

Publicado en mayo de 2005.