'Tienes cáncer de próstata'

Un hombre estadounidense tiene una probabilidad de 1 entre 5 en su vida de escuchar esas 4 palabras. Lo que haga con ellas es una decisión que afectará al resto de su vida.

Revisado por la doctora Cynthia Dennison Haines Por Daniel J. DeNoon De los archivos médicos

A la mayoría de los hombres que se enteran de que tienen cáncer de próstata se les dice que están en una fase relativamente temprana de la enfermedad. Este artículo es para ellos. No porque la enfermedad en un estadio más avanzado sea intratable, sino porque los hombres con cáncer de próstata en fase inicial deben elegir entre una amplia gama de opciones de tratamiento.

Tener opciones es bueno, pero tener que elegir es difícil. Cada opción tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Y una vez que se han tomado la mayoría de estas decisiones, no hay vuelta atrás. Aunque queden otras opciones, éstas se verán afectadas por la decisión original.

"De los hombres a los que hoy se les diagnostica un cáncer de próstata, el 90% tiene un cáncer localizado", dice el doctor Peter Scardino, jefe del departamento de urología del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering de Nueva York. "El dilema al que se enfrentan es: '¿Qué hago con esto? ¿Debo tratarlo en absoluto, o la palabra cáncer me asusta para que tome tratamientos potencialmente peligrosos? Es una decisión agónica".

Las opciones

"Hay que ser consciente de los riesgos... y hay que tomar decisiones", dice el doctor Thomas Keane, profesor asociado de urología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, en Atlanta. "La única forma de hacerlo es adquirir los conocimientos necesarios. Si eres el tipo de paciente al que no le va bien eso, tienes que sentarte y pasar mucho tiempo con tu médico".

Para elegir entre las opciones de tratamiento, el hombre debe saber lo agresivo que parece ser el cáncer y si el tumor está localizado o si se ha extendido a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.

Un hombre con cáncer de próstata localizado tiene cuatro opciones principales de tratamiento:

Espera vigilante

El cáncer de próstata suele tardar mucho tiempo en pasar de ser un cáncer localizado a una enfermedad dolorosa y metastásica. Para un hombre de entre 70 y 80 años con un tumor no agresivo, puede ser una buena idea no hacer nada en absoluto, excepto vigilar la evolución de la enfermedad, y tratar los síntomas cuando y si aparecen. Esto se llama "espera vigilante". La idea es esperar hasta que el cáncer sea lo suficientemente grave como para justificar los riesgos del tratamiento.

El tratamiento del cáncer de próstata reduce la probabilidad de morir por la enfermedad. Sin embargo, muchos hombres que no reciben tratamiento no morirán de cáncer de próstata. "Aproximadamente dos de cada tres hombres tratados con cirugía sobrevivirán sin un PSA [antígeno prostático específico] detectable, y se observan resultados similares en los hombres que reciben otras formas de tratamiento. Simplemente no sabemos el beneficio relativo de ser tratado o no serlo". dice Scardino.

Lo bueno de la espera vigilante es que evita los efectos secundarios del tratamiento del cáncer en fase inicial. También puede dar al paciente tiempo para considerar más cuidadosamente sus opciones de tratamiento.

El inconveniente de la espera vigilante es que puede provocar ansiedad el hecho de vivir con un cáncer sin tratar. Y no hay forma de estar seguro de que el cáncer no se vuelva incurable.

Prostatectomía radical

Prostatectomía radical: palabras grandes y aterradoras que significan cirugía.

La idea es curar el cáncer extirpando la glándula prostática y deshaciéndose rápidamente del tumor. Los mejores candidatos para la cirugía son los pacientes con una buena probabilidad de que su cáncer no se haya extendido más allá de las paredes de la glándula prostática. Esto no es una ciencia exacta: Un 30% de estos pacientes no se curarán debido a una propagación del cáncer mayor de la esperada.

Lo bueno de la cirugía es que ofrece la posibilidad más rápida y completa de curación. El inconveniente es que la operación conlleva graves riesgos, como reacciones a la anestesia, pérdida de sangre, infecciones, lesiones rectales, incapacidad para retener la orina, dificultad para orinar y, lo más inquietante para algunos pacientes, impotencia.

Las nuevas técnicas -cirugía de preservación de los nervios e injertos nerviosos- suelen evitar la pérdida permanente de la erección, la incontinencia urinaria y otros efectos secundarios. Pero incluso cuando la cirugía de preservación de los nervios es un éxito, la incontinencia y la impotencia suelen durar meses después de la operación. Como los tumores de próstata tienen una desagradable tendencia a crecer cerca del haz de nervios que controlan las erecciones y la micción, a menudo es imposible preservar o reparar estos nervios.

Radiación externa

Las mejoras en la radioterapia -que utilizan imágenes tridimensionales para dirigir el cáncer con mayor precisión- producen resultados que generalmente se consideran tan impresionantes como los logrados con la cirugía. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser igual de devastadores, si no tan inmediatos. La radioterapia requiere tratamientos cortos y diarios durante hasta siete semanas.

Lo bueno de la radioterapia es que evita los riesgos de la cirugía. Algunos estudios sugieren que hay menos riesgo de impotencia e incontinencia.

La desventaja es que la radioterapia puede causar una inflamación de la pared de la vejiga, lo que provoca una micción frecuente y dolorosa. También puede causar proctitis por radiación, lo que provoca un aumento del dolor, la frecuencia y la urgencia de las deposiciones. El tratamiento también puede causar una fatiga extrema. Y aunque muchos pacientes eligen la radioterapia para evitar el riesgo de impotencia después de la cirugía, no hay garantía de que se conserve la función sexual. Lo mismo ocurre con la incontinencia urinaria. Y una vez que el paciente ha elegido la radioterapia, la cirugía ya no es una opción.

Implantes de semillas radiactivas

Otra forma de someterse a la radioterapia es la implantación de diminutas semillas radiactivas dentro y alrededor del tumor de próstata. Esta técnica, conocida como braquiterapia, puede utilizarse en combinación con la radioterapia de haz externo y la terapia hormonal.

Lo bueno de la braquiterapia es que no hay cirugía: las semillas se colocan mediante una aguja guiada por ecografía o resonancia magnética. Las semillas emiten una alta dosis de radiación sólo en los tejidos en los que se colocan; su objetivo es preservar los tejidos sanos de la vejiga y el recto. Al cabo de poco tiempo, se vuelven inactivas. Se cree que la braquiterapia conlleva un riesgo mucho menor de impotencia que la cirugía, pero datos más recientes sugieren que las tasas de disfunción eréctil pueden ser más altas de lo que se pensaba.

El inconveniente es que la braquiterapia puede provocar impotencia, dolor o molestias al orinar, micción frecuente durante la noche e incontinencia urinaria. También puede provocar dificultades para orinar. Las semillas también pueden desplazarse y migrar a la uretra, donde pueden pasar a la pareja sexual durante el coito. Los implantes no pueden repetirse, y los implantes hacen que la cirugía sea mucho más difícil si se necesita un tratamiento adicional.

Terapia hormonal

A los cánceres de próstata les gusta tener testosterona alrededor para ayudarles a crecer. Quitar este suministro de testosterona ralentiza mucho el crecimiento del tumor. Hay dos formas de hacerlo: mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía), o mediante el uso de potentes fármacos que bloquean la producción o los efectos de las hormonas masculinas (castración química).

Lo bueno de la terapia hormonal es que puede mejorar en gran medida los resultados de otros tratamientos, especialmente en las últimas fases de la enfermedad. Cuando se utiliza sola, puede mantener el cáncer bajo control durante muchos años, aunque no lo cura.

La desventaja es que se puede perder la función y el deseo sexual. Mientras que la orquiectomía tiene la desventaja de ser permanente, la castración química tiene el inconveniente del coste. En ambos casos, puede haber sofocos y otros efectos secundarios.

La crioterapia elimina los tumores de próstata congelándolos. También puede congelar la uretra, el conducto que transporta la orina y el semen. Sin embargo, las nuevas técnicas para calentar la uretra han despertado un nuevo interés por esta técnica. A pesar de estos avances, la mayoría de los médicos siguen considerando la crioterapia como algo experimental.

Lo bueno de la crioterapia es que es mínimamente invasiva y sólo requiere un día de hospitalización. Casi no hay sangrado y el riesgo de incontinencia urinaria es muy bajo. Los pacientes tratados con esta técnica pueden seguir eligiendo otras opciones de tratamiento en el futuro.

El inconveniente es que nadie conoce la eficacia a largo plazo de este tratamiento. Aproximadamente dos tercios de los hombres tratados con esta técnica se vuelven impotentes. Los pacientes que eligen esta opción deben buscar un médico que tenga mucha experiencia en el uso de esta técnica.

Entonces, ¿qué debo hacer?

El tratamiento del cáncer de próstata tiene dos objetivos, dice el doctor Mark S. Litwin, MPH, urólogo del Centro Oncológico Jonsson de la UCLA. Estos objetivos son la supervivencia y la preservación -o incluso la mejora- de la calidad de vida de la persona.

"Morir de cáncer de próstata lleva mucho tiempo en comparación con otros tipos de cáncer, por lo que los efectos del tratamiento permanecen en el hombre durante mucho, mucho tiempo. Este es el coste humano del cáncer de próstata", afirma Litwin. "La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar físico, emocional y social. Para mí eso significa que tenemos que ir a la tarea de [considerar] estos diferentes componentes".

Más que en el caso de cualquier otra enfermedad, la elección del tratamiento para el cáncer de próstata en fase inicial depende de la persona que toma la decisión. No es una elección que su médico pueda hacer por usted. Por lo tanto, hay preguntas que todo paciente debe hacerse: ¿Qué tratamiento tiene más posibilidades de éxito? ¿Qué efectos secundarios del tratamiento me molestarían más? ¿Cuál me molestaría menos?

"Algunos pacientes quieren estar muy involucrados en esta decisión, y otros quieren que su médico tome las decisiones por ellos", dice el doctor Michael W. Kattan. "Pero creo que con el cáncer de próstata no va a funcionar muy bien que el paciente trate de no involucrarse en esa decisión, porque simplemente no es una cosa en blanco y negro".

Una forma de empezar a pensar en el problema es visitar el sitio web de la Sociedad Americana del Cáncer, www.cancer.org. El sitio tiene una útil herramienta paso a paso para ayudar a considerar las diversas opciones de tratamiento, así como los diversos efectos secundarios posibles. También ofrece enlaces a grupos de apoyo.

Otro recurso es una versión de una herramienta llamada nomograma desarrollada por el equipo de Kattan en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Este programa informático permite a su médico introducir una gran cantidad de información, no sólo sobre su tumor, sino también sobre las cosas que desea y no desea en un tratamiento. Una vez introducida esta información detallada, el programa ofrece una estimación -basada en datos reales de pacientes- de la probabilidad de que un determinado tratamiento tenga ciertos efectos secundarios. El programa es gratuito para los médicos y puede encontrarse en www.nomograms.org.

"Creo que con el nomograma, un paciente está obteniendo es nuestra mejor predicción de su resultado con varias opciones de tratamiento", dice Kattan. "Tiene un mejor control de cómo va a funcionar un tratamiento en su caso particular, y hace que sea más fácil sopesar los pros y los contras de un tratamiento si tienes mejores estimaciones de la probabilidad de los resultados".

"Aconsejamos a los pacientes que pidan una segunda opinión a alguien de otra disciplina", dice Scardino. "Si han hablado con un urólogo, hablen con un radiólogo o un oncólogo. Los pacientes se sienten atrapados en un dilema al respecto. Pero al igual que no hay una decisión correcta para usted en algún lugar si pudiera encontrarla, ninguna decisión es siempre errónea. Un cirujano, por ejemplo, puede sobrestimar los beneficios de la cirugía y subestimar los de la radioterapia, pero ambos tratamientos pueden funcionar."

Lo que un médico dice a sus pacientes

Se ha hecho la biopsia de próstata y hoy su médico le va a decir los resultados. Puede que le diga que no hay nada de qué preocuparse. O puede decirle que tiene cáncer de próstata.

Así es como un médico, Mark Litwin, de la UCLA, se enfrenta a esta entrevista que cambia la vida, tal y como se la contó al médico.

"Lo primero que hago es que, cuando hago una biopsia de próstata, siempre programo otra cita una semana después. Siempre les digo que vengan con su cónyuge o con un familiar. Si el tumor es benigno, pues sólo han perdido un viaje. Si no, les doy la noticia de que la biopsia ha dado positivo en cáncer de próstata. Acaba siendo una consulta de una hora. Les cuento al paciente y a su familia lo que sabemos y lo que no sabemos sobre su cáncer de próstata.

"Lo primero que hablamos es lo que sabemos: el grado del tumor, su nivel de PSA, la agresividad del tumor y si parece estar confinado dentro de la cápsula prostática. Si el nivel de PSA es alto, superior a 10, o la puntuación de Gleason es superior a 6, le envío a hacerse una gammagrafía ósea para ver si el cáncer se ha extendido".

"Durante esa consulta de una hora, le digo que quiero abarcar todas las opciones de tratamiento, aunque algunas no sean adecuadas para él. Hablamos de la radioterapia, la cirugía y la espera vigilante.

"Luego paso a ver si la espera es apropiada para él. Si se trata de un hombre joven, lo menciono porque quiero que sepa que está disponible, pero no creo que sea la opción adecuada para un hombre joven con un tumor de alto grado. Si se trata de un hombre mayor con un tumor de bajo grado, hablamos más bien de esperar. Luego hablamos de la prostatectomía y de si hay que intentar o no la cirugía de preservación del nervio. Hablamos del riesgo de pérdida de sangre, del riesgo de impotencia, de incontinencia y de las posibilidades de curación. Luego hablamos de la radiación en sus diferentes formas y de lo que sabemos y no sabemos sobre este tratamiento.

"Cuando todo está dicho y hecho, le digo que tiene que dedicar algún tiempo a pensar en ello. Le doy páginas web para visitar y libros para leer.

"Por supuesto, algunas personas sólo quieren que les digan lo que tienen que hacer. Me esfuerzo mucho para que este tipo de pacientes se impliquen en el proceso. Muy a menudo los pacientes me preguntan: '¿Qué haría usted?' Intento no responder directamente, porque creo que es importante que una persona evalúe su propia situación y su propia respuesta al riesgo y llegue a su propia decisión. Digo: 'Bueno, tengo 41 años, mi opinión sobre los riesgos y los beneficios puede ser completamente diferente a la suya. Si me presionan, les diré lo que yo haría, pero me esfuerzo para que tomen su propia decisión. Es realmente crítico: cualquiera de los tratamientos tendrá beneficios y desventajas. En la medida en que los riesgos acaban siendo problemas duraderos, mi experiencia es que los pacientes suelen estar más satisfechos con sus decisiones -incluso si tienen efectos secundarios- si han participado activamente en la elección de un tratamiento en lugar de que se les diga lo que tienen que hacer."

"Les pido que graben esta sesión si les apetece, y trato de calibrar su interés por las distintas opciones de tratamiento. Algunos tienen muy claro que quieren la cirugía o la radioterapia desde el principio. Pero si no están muy seguros, les digo cómo conseguir una consulta con un oncólogo radioterápico que pueda aconsejarles sobre la braquiterapia o la radioterapia externa. Les digo que pidan cita para verme después de esta consulta y tomaremos una decisión definitiva.

"Creo que la decisión correcta depende mucho de la constitución de la persona, más que de una cuestión médica. En mi opinión médica, algunos hombres estarían mejor con la radioterapia, pero no soportan la idea de tener una próstata con cáncer en su interior e insisten en la cirugía. Otros simplemente odian la idea de ir a dormir y pasar por el bisturí. Estos son los hombres que están dispuestos a tolerar más riesgos a largo plazo.

"En un pequeño estudio que dirigí el año pasado, uno de los proyectos paralelos consistió en realizar grupos de discusión con hombres operados y con hombres sometidos a radioterapia. Observamos que los que optaron por la cirugía tendían a confiar más en el médico, mientras que los que eligieron la radioterapia eran más deliberativos en su proceso. Se trata de grupos pequeños, pero refleja algunos de los problemas de decisión que tienen los hombres.

"Existe, por supuesto, la regla de los 10 años. Si, según tu valoración, el paciente va a vivir al menos 10 años más, debería pensar en la cirugía, porque después de 10 años un fallo de la radioterapia podría acabar con él. Pero la radioterapia es mejor para el paciente mayor con un tumor de grado moderado. También es lo mejor para la persona que realmente se inclina por la radioterapia porque esta persona realmente no va a estar contenta con la cirugía. Si cualquier pequeña cosa sale mal, no estará contento y se arrepentirá.

"Al final, nadie estaría leyendo esta entrevista si la respuesta sobre qué hacer estuviera clara. Los pacientes tienen que tomarse muchas molestias para ordenar la literatura y tomar la mejor decisión".