Consiga que las compañías de seguros den marcha atrás y cubran su atención: cómo ganar una apelación a una denegación.
Cómo aliviar el dolor de las reclamaciones al seguro
Cómo defenderse cuando le deniegan la reclamación.
Por Robert J. Davis, PhD Del médico Archivos
Ya es bastante duro estar enfermo, pero lo que puede añadir un insulto a la herida -literalmente- es cuando su compañía de seguros se niega a pagar la factura. No asuma que esa es la última palabra. Si se informa, se organiza y es persistente, a menudo puede conseguir que las compañías de seguros den marcha atrás y cubran su atención.
Paso 1: Lea su póliza y familiarícese con lo que está cubierto y lo que no. Revise las normas relativas a cuestiones como las franquicias, los copagos y los máximos. Si tienes un seguro a través de tu empresa, puedes consultar con tu administrador de beneficios.
Paso 2: Llame a la compañía de seguros y hable con un representante del servicio de atención al cliente. Por muy tentador que pueda ser dar a la persona un pedazo de su mente, recuerde que ser hostil podría jugar en su contra. En lugar de eso, mantén la calma y prepárate teniendo toda la documentación fácilmente accesible junto con las secciones pertinentes de tu póliza. Refiriéndose a esta información, exponga su caso de forma clara y concisa.
Paso 3: Si el representante del seguro no parece estar al tanto o no le da una respuesta satisfactoria, pida hablar con un supervisor. Si esa persona no le ayuda, pida el nombre de su jefe. Si te dicen que alguien se pondrá en contacto contigo para darte una respuesta, pregunta cuándo. Anota el nombre de la persona, su extensión y la fecha en que hablaste. Si no recibes una respuesta en la fecha prometida, vuelve a llamar al representante. Toma notas detalladas de cada conversación para poder consultarlas en las siguientes.
Paso 4: Si no obtienes la respuesta que deseas a través de las llamadas telefónicas, el siguiente paso es presentar una reclamación por escrito. Básicamente, esto incluye su nombre, dirección, número de póliza y nombre del médico, junto con una descripción de lo que no fue cubierto y por qué debería haberlo sido. Puede ser útil una nota de su médico que apoye su caso. Consulte con su plan para saber qué información se requiere para una apelación por escrito y dónde debe enviarse. Consiga los nombres de las personas encargadas de las reclamaciones y recursos de los pacientes y dirija sus cartas (o, en su caso, correos electrónicos) directamente a ellos. Guarde copias de toda su correspondencia. Si no recibe una respuesta en uno o dos meses, llame y pregunte cuándo puede esperar una.
Paso 5: Si no tiene éxito con el recurso escrito, no se rinda. Todavía tiene más opciones: A menudo puede apelar de nuevo y hacer que su caso sea revisado por otro grupo de representantes de la compañía de seguros. Si eso no funciona, puede optar por lo que se conoce como revisión externa, que ofrecen la mayoría de los estados. Los requisitos varían de un estado a otro. Para obtener información específica sobre los procedimientos en su estado, consulte "A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan" (Guía del consumidor para resolver conflictos con su empresa o plan de salud privado), elaborada por Consumers Union y la Kaiser Family Foundation. Está disponible en línea en www.kff.org/consumerguide.
Recuerde que las compañías de seguros de salud a menudo emiten denegaciones con la expectativa de que usted no las impugnará o, si lo hace, se rendirá rápidamente. Si es persistente y les hace saber que tiene la intención de seguir luchando, a menudo puede desgastarlos y hacer que se rindan, dándoles a probar su propia medicina.
Robert Davis, PhD, es el representante del lector. Sus opiniones y conclusiones son suyas.
