Muchos creen que la política de donación de sangre de Estados Unidos es anticuada y discriminatoria. Pero, ¿cómo podría ser un enfoque más basado en la ciencia?
Para Rawlings y su investigador principal (IP), fue un momento extraño.
El investigador principal era un hombre gay, yo era un hombre gay, y estaban estos dos hombres C y todos nosotros no podíamos donar, dijo Rawlings. Pero aún así, a nuestra manera, estábamos forjando una ciencia mejor".
En este caso, los aspirantes a voluntarios podían aportar anticuerpos, no sangre completa C es decir, sangre que aún no se ha dividido en sus partes componentes, como las plaquetas y el plasma. Esto se debe a que, desde los inicios de la epidemia de VIH, los homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) no podían donar sangre completa. Al principio, nunca, incluso si habían tenido relaciones sexuales con un hombre en 1978 y nunca más. En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) permitió a los hombres homosexuales donar sangre si habían mantenido la abstinencia durante 12 meses. Y luego, en 2020, teniendo en cuenta el impacto de la pandemia COVID-19 en el suministro de sangre, la FDA cambió la política de nuevo para reducir el intervalo de abstinencia a 3 meses.
Muchos, incluidos funcionarios de la Casa Blanca, han argumentado recientemente que la política actual de donación de sangre está desfasada y no es científica. Pero, ¿cómo podría ser una política de donación de sangre más basada en la ciencia?
El riesgo de adquirir el VIH a través de productos sanguíneos ha disminuido en los últimos 35 años
Lo que llamamos la política de donación de sangre de Estados Unidos es en realidad una amalgama de criterios que las personas deben cumplir antes de que se les permita donar. Incluye todo, desde los historiales médicos y de prescripción hasta una serie de preguntas sobre el comportamiento reciente. Entre ellas se incluyen preguntas sobre si se han padecido enfermedades de transmisión sexual, si se han consumido drogas inyectables sin receta y si se han hecho tatuajes recientemente, entre otras. Además, los hombres no deben haber tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 3 meses, y las mujeres no deben haber tenido relaciones sexuales con un hombre que haya tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 3 meses. Una vez que la persona supera todos esos obstáculos, el personal de los centros de sangre como Impact Life, que suministra sangre a varias docenas de hospitales en Estados Unidos, inspecciona los brazos de la persona en busca de huellas de agujas.
Si no encuentran ninguna, el visitante se tumba y sangra, explica el doctor Louis Katz, director médico en funciones de Impact Life. Los viales de sangre pasan al final del pasillo, donde se les hace una tipificación de la sangre y se les hacen pruebas de todo tipo, desde el citomegalovirus hasta el virus del Nilo Occidental, pasando por el Zika y la hepatitis B y C.
Y luego, por supuesto, está el VIH, la infección que más nos preocupa, dijo el Dr. Jeffrey McCullough, asesor global de sangre y profesor emérito de medicina de laboratorio y patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota.
Aunque ahora se puede analizar toda la sangre, McCullough dijo que los bancos de sangre prefieren empezar con una muestra limpia en lugar de eliminar los problemas más adelante en el proceso.
Queremos empezar con el producto de mayor calidad, dijo. Y aunque en la actualidad se dispone de siete pruebas de detección del VIH para analizar el suministro de sangre, incluidas las pruebas de PCR, de antígenos, de anticuerpos y de ácidos nucleicos, las pruebas nunca son precisas al 100%, dijo McCullough. La cuestión de... cómo de limpio es lo suficientemente limpio es el núcleo de la cuestión: ¿Es realmente necesario un largo periodo de abstinencia o hay una forma mejor y más científica de reducir el riesgo?
McCullough afirmó que el actual suministro de sangre es el más seguro que ha existido nunca, incluso con el aplazamiento de 3 meses de las donaciones de sangre de hombres homosexuales y bisexuales. Y Katz dijo que el contagio del VIH a través del suministro de sangre es tan raro que los científicos tienen que estimarlo utilizando modelos.
A medida que las pruebas y el tratamiento del VIH han evolucionado con el tiempo, esos modelos muestran que el riesgo de que el VIH llegue al suministro de sangre también ha disminuido, dijo el doctor Brian Custer, director de epidemiología y ciencia política del Instituto de Investigación Vitalant. En 1986, los modelos sugerían que una unidad de sangre de cada 22.000 podía contener el VIH. Más recientemente, esos modelos estiman que el riesgo de que el VIH llegue al suministro de sangre es de 1 entre 1,5 y 3 millones.
Pero la política de donación de sangre de Estados Unidos está llena de contradicciones, dijo Jeff Crowley, antiguo director de la Oficina de Política Nacional sobre el SIDA de la Casa Blanca. Crowley, ahora profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad de Georgetown, las describe como las hipocresías del sistema actual.
En el caso de los heterosexuales, toleramos un alto nivel de riesgo y es casi como una tolerancia cero con los hombres gays, dijo sobre la política original de aplazamiento de por vida. Si eres un hombre heterosexual que mantiene relaciones sexuales sin preservativo con un trabajador sexual, puede que te aplacen la condena durante 6 meses. Pero para los hombres homosexuales era un aplazamiento de por vida. No tiene ningún sentido si se trata de proteger a la gente.
Entonces, ¿qué es lo que protege al máximo número de personas de forma más eficiente, con el menor riesgo y la menor discriminación? Esto es lo que dice la ciencia.
Los hombres homosexuales no son los únicos que practican el sexo anal, y no son los únicos que contraen el VIH
Según los datos de los CDC, el sexo anal receptivo sin preservativo conlleva el mayor riesgo de transmisión del VIH, seguido de ser la pareja insertiva en el sexo anal sin preservativo. A continuación, las parejas receptivas en el sexo vaginal tienen el siguiente riesgo más alto. El riesgo más bajo corresponde a dos mujeres que mantienen relaciones sexuales sin preservativo. Y aunque los hombres homosexuales son los más propensos a tener sexo anal receptivo, no son los únicos que lo hacen. Un estudio de modelización de 2020 publicado en el American Journal of Reproductive Immunology sugirió que el 41% de los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres estadounidenses eran el resultado del sexo anal sin preservativo. También hay datos que sugieren que, por razones desconocidas, el revestimiento rectal de las mujeres cisgénero puede ser más vulnerable al VIH que el de los hombres.
Y los hombres homosexuales no son los únicos que contraen el VIH. Por ejemplo, casi 1 de cada 4 nuevas transmisiones de VIH en Estados Unidos se produjo en adultos heterosexuales en 2019. Las personas que se inyectan drogas representaron el 7% de los nuevos diagnósticos, según los CDC. En este momento, la FDA no está estudiando las políticas de aplazamiento para los heterosexuales con mayor riesgo de VIH, sin embargo, dijo Custer.
Sin embargo, los centros de sangre evitan que las personas donen sangre si tienen un historial de trabajo sexual o drogas inyectables en los últimos tres meses.
Un enfoque más basado en la ciencia podría ser preguntar a todo el mundo sobre su comportamiento sexual. Pero eso no es lo que hace el estudio Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE). Diseñado y financiado por la FDA, el estudio está considerando otras opciones para determinar cuándo pueden donar sangre los hombres homosexuales y bisexuales. El estudio hace preguntas a los hombres homosexuales y bisexuales sobre su comportamiento sexual, como el número de parejas que han tenido recientemente y si utilizan preservativos o medicamentos para la prevención del VIH, conocidos como profilaxis previa a la exposición (PrEP), dijo Custer. El estudio no probará esas preguntas entre los heterosexuales.
Estas son las preguntas que algún día podrían figurar en un futuro cuestionario sobre el historial de los donantes de sangre, dijo Custer. Un enfoque contemporáneo y basado en la ciencia es exactamente lo que estamos tratando de hacer.
Las pruebas del VIH pueden detectar la infección antes y con más precisión
En la época en que se prohibió a los homosexuales donar sangre, no había pruebas para detectar el VIH. La prohibición era un instrumento contundente. Pero hace tiempo que se sustituyó por pruebas precisas del VIH, dijo Katz.
A finales de la década de los 90, disponíamos de pruebas de ácido nucleico C PCR, básicamente C que podían detectar el VIH en un plazo de 7 a 10 días, dijo.
Y eso debería significar, dijo Rawlings, que un hombre gay en una relación mutuamente monógama durante los últimos 10 años en la que ninguno de los dos tiene el VIH debería poder donar lo mismo que cualquier otra persona. Estoy bastante seguro de que se puede demostrar que los hombres homosexuales monógamos pueden donar sangre de forma segura, dijo Katz.
El propio Rawlings es uno de esos hombres.
Si he tenido una nueva pareja sexual sin protección y en los últimos 7 días, no debería donar sangre, dijo. La política actual no lo tiene en cuenta.
Los medicamentos para la prevención del VIH pueden complicar la eficacia de las pruebas, aunque
Puede haber un fallo en esa recomendación, dijo Custer, del Instituto de Investigación Vitalant: Las transmisiones del VIH mientras alguien utiliza los medicamentos de prevención del VIH de forma inconsistente, aunque son raras, podrían dar lugar a una medicación suficiente en la sangre para mantener el nivel de virus en la sangre muy bajo. No está claro si las pruebas actuales podrían detectar esto, dijo.
Ahí es donde entra el estudio ADVANCE. Además de hacer preguntas sobre el comportamiento sexual de los hombres y analizar la sangre para detectar el VIH, los investigadores también analizarán la sangre para detectar las concentraciones de uno de los medicamentos más comunes de la PrEP, el tenofovir. Al cabo de dos semanas, los participantes volverán para conocer los resultados de la prueba del VIH y rellenar otro cuestionario más largo sobre su comportamiento personal. Al correlacionar las concentraciones del fármaco con las pruebas del VIH, esperan averiguar si ese riesgo teórico es un riesgo real. Custer dijo que esperan tener los resultados del estudio a principios del próximo año.
También es posible, dijo, que las personas que toman la PrEP corran menos riesgo de donar sangre con VIH porque el medicamento es un 99% eficaz para prevenir el VIH. Ahora mismo es una paradoja.
No sé si será suficiente, dijo sobre los datos que van a recopilar. Mediante una combinación de pruebas de biomarcadores de infección y de uso de la PrEP, así como de comportamientos autodeclarados, vamos a acercarnos todo lo posible a tener las pruebas.
Pero quizá no sea suficiente. Desde que la FDA redujo el periodo de aplazamiento de los HSH a 3 meses en abril de 2020, el Sistema de Vigilancia de Infecciones Transmisibles por Transfusión (TTIMS) ha estado siguiendo si ha habido un aumento de las donaciones que contienen VIH. Hasta ahora, los investigadores no han analizado esos datos, pero esperan tener resultados a finales de 2022.
Tampoco está claro si el estudio ADVANCE dará lugar a cambios en las políticas de aplazamiento de la FDA para los hombres homosexuales. Si lo hace, EE.UU. se unirá al Reino Unido, Francia y Grecia, entre otros, para donar en función del comportamiento, no de la identidad. Eso podría hacer que 4,2 millones de personas fueran elegibles. Teniendo en cuenta el porcentaje de personas elegibles que realmente donan, eso podría suponer... 615.300 pintas de sangre adicionales.
Pase lo que pase, Katz dijo que está claro que la FDA necesitará nuevos datos para tomar su decisión.
Según él, una política mejor basada en la ciencia podría aplazar la donación de sangre de los hombres homosexuales no monógamos entre 7 y 10 días después de su última experiencia sexual, para que las pruebas del VIH pudieran detectar una nueva infección, y luego basar las donaciones en el comportamiento individual real en lugar de un aplazamiento general basado en la identidad.
No hay razón para que no lo hagamos mejor, dijo. En resumidas cuentas, aún no tenemos una buena idea de los mejores enfoques de comportamiento, y eso es lo que pide la investigación.
