Los avances tecnológicos están cambiando el curso del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pero sigue habiendo dudas sobre cuántas personas se beneficiarán en un futuro próximo.
Los dispositivos implantables se utilizan desde hace décadas para tratar las enfermedades del corazón. El primer marcapasos se implantó hace más de 40 años, y los desfibriladores implantables se utilizaron por primera vez a principios de la década de 1980. Pero en los últimos años se ha producido un aumento tanto de los tipos de dispositivos que se están probando para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca como del optimismo de los expertos sobre su utilidad.
"Muchos de los grandes avances que hemos tenido en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos años han sido con dispositivos", dice el doctor Marvin A. Konstam, jefe de cardiología y director de desarrollo cardiovascular del Centro Médico Tufts-New England. "Es un momento emocionante".
El doctor Eric Rose está de acuerdo. "Las cosas han cambiado drásticamente en los últimos cinco años", dice Rose, presidente del departamento de cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. "Por ejemplo, el sueño de utilizar máquinas para los pacientes de apoyo a largo plazo con insuficiencia cardíaca terminal es ahora una realidad".
Pero Rose, que dirigió un estudio sobre uno de esos implantes utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca -el dispositivo de asistencia ventricular izquierda-, es moderado en su entusiasmo. "Es una realidad, pero debería decir que es una realidad con resultados mediocres en este momento", dice al médico. "Sigue siendo una mejora con respecto a "God-awful", que era el pronóstico de antes".
Aunque los avances en los dispositivos son impresionantes, todos los expertos coinciden en que sólo estamos en las primeras fases de su desarrollo. Queda por ver la amplitud y la rapidez con que estos implantes que salvan vidas estarán disponibles para el tratamiento rutinario de la insuficiencia cardíaca.
Dado que la insuficiencia cardíaca no es una enfermedad específica en sí misma, sino más bien una condición que resulta de otras enfermedades, se han desarrollado diferentes enfoques para tratar la condición. Algunos se basan en el conocido marcapasos, otros en dispositivos concebidos como solución provisional antes del trasplante de corazón.
Desfibriladores cardioversores implantables (DCI)
Un DCI se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca cuando se considera que la persona tiene un alto riesgo de morir por un ritmo cardíaco anormal, lo que se denomina muerte súbita cardíaca. Se trata de un pequeño dispositivo que se implanta en el pecho y que monitoriza continuamente el ritmo del corazón. Si el DCI detecta un ritmo cardíaco anormal peligroso, administra una descarga eléctrica interna al corazón -el equivalente a recibir una descarga con palas fuera del cuerpo- que, con suerte, restablece un ritmo cardíaco normal.
Dado que la muerte súbita por ritmos cardíacos anormales es la causa de cerca del 50% de todas las muertes relacionadas con el corazón, los CDI tienen un enorme potencial. Un estudio reciente descubrió que los DAI reducían en más de un 50% la muerte súbita en personas con riesgo de padecerla, como las que habían sufrido un infarto o una insuficiencia cardíaca.
Por supuesto, tener un DCI para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca tiene una desventaja potencial: Si la experiencia de recibir una descarga con una caja en el pecho no le parece agradable, está en lo cierto. Mientras que algunos informan de un malestar menor, otros lo encuentran extremadamente doloroso y provocador de ansiedad. Esto es especialmente molesto en las personas que tienen episodios frecuentes de este ritmo cardíaco anormal potencialmente mortal.
"Ha habido algunos estudios [que] mostraron que después de recibir dos choques, la ansiedad de las personas se disparó", dice Susan J. Bennett, DNS, RN, profesora de la escuela de enfermería de la Universidad de Indiana y especialista en el tratamiento de esta condición. "Pero la otra cosa que ocurre es que algunos pacientes que reciben descargas están agradecidos porque saben que el dispositivo funciona y saben que les ha salvado la vida".
Los DAI pueden implantarse solos, pero también se combinan con otros dispositivos, como la terapia de resincronización cardíaca, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Terapia de resincronización cardíaca (TRC)
La terapia de resincronización cardíaca es un tratamiento nuevo y prometedor. "La terapia de resincronización es la mayor historia en el tratamiento con dispositivos para la insuficiencia cardíaca", dice Konstam, que también es presidente de la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América.
En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, las señales eléctricas que coordinan el bombeo de las distintas cámaras del corazón se vuelven erráticas, lo que hace que el corazón no pueda bombear la sangre con eficacia. Además, un corazón ya debilitado gasta energía luchando contra sí mismo.
Los dispositivos de TRC suministran impulsos eléctricos tanto a los ventrículos derecho como al izquierdo -las dos grandes cámaras principales de bombeo del corazón-, restaurando la coordinación entre los dos lados del corazón y mejorando su funcionamiento.
El doctor Michael R. Bristow, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, en Denver, participó en uno de los mayores estudios sobre TRC jamás realizados. Los resultados se publicaron en el número de mayo de 2004 de The New England Journal of Medicine. Los participantes, todos ellos con insuficiencia cardíaca avanzada, se dividieron en tres grupos: El primer grupo recibió el mejor tratamiento farmacológico -un betabloqueante, un inhibidor de la ECA y un diurético-, mientras que el segundo y el tercer grupo recibieron el tratamiento farmacológico más un dispositivo de TRC o un dispositivo de TRC con un desfibrilador (los dos dispositivos vienen ahora juntos en un solo aparato). Los investigadores descubrieron que, en comparación con el tratamiento farmacológico agresivo por sí solo, añadir la TRC al tratamiento reducía el riesgo de muerte en un 24%. La combinación de la TRC con un desfibrilador (los dos dispositivos vienen ahora juntos en un solo aparato) redujo las muertes en un 36%.
"La TRC te hace sentir mejor, te mantiene fuera del hospital y te da una mejor calidad de vida", dice Bristow al médico.
Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI)
En el pasado, las personas con insuficiencia cardíaca en fase terminal tenían que confiar en la esperanza de un trasplante. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se diseñaron originalmente como terapia "puente", para ayudar a las personas con un ventrículo izquierdo débil -la principal cámara de bombeo del corazón- a sobrevivir mientras esperaban un trasplante de corazón.
Los DAVI son dispositivos implantados, similares a una bomba, que ayudan al corazón debilitado a hacer circular la sangre. Mientras que los DAVI estaban originalmente conectados a grandes paneles de control en los hospitales, los dispositivos más recientes son más pequeños y contenidos, lo que permite a los pacientes dejar el hospital y volver a casa con un pequeño dispositivo externo y un paquete de baterías. Los DAVI se utilizan generalmente en personas que no son aptas para un trasplante de corazón, normalmente por la edad.
Aunque los trasplantes son un tratamiento muy eficaz para la insuficiencia cardíaca, las posibilidades de conseguir uno están limitadas por la disponibilidad de donantes. Sólo unas 2.500 personas reciben un trasplante de corazón cada año en EE.UU., mientras que muchas más permanecen en las listas de espera; la insuficiencia cardíaca causa 50.000 muertes al año y contribuye a otras 250.000. Un dispositivo mecánico como el DAVI, que no depende de donantes, podría suponer una gran diferencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
El doctor Eric A. Rose, presidente del departamento de cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia y cirujano jefe del Centro Médico Presbiteriano de Columbia, probó la eficacia del DAVI en personas con insuficiencia cardíaca en fase terminal: a 68 se les implantó el DAVI y a 61 se les administró atención médica estándar. Al cabo de dos años, los DAVI se mostraron sorprendentemente eficaces, reduciendo las muertes en un 47%.
Potencialmente, uno de los aspectos más prometedores de los DAVI es que pueden hacer descansar al corazón, permitiéndole recuperarse; en esos casos, el dispositivo puede retirarse.
"En muchos sentidos, no es inesperado", dice el doctor John Watson, que fue responsable del proyecto del estudio sobre el DAVI. "Una de las formas originales de tratar la insuficiencia cardíaca era con reposo en cama, y algunas personas se recuperaban. Es como poner un hueso en una escayola, dar tiempo al corazón para que sane".
Sin embargo, Rose se muestra prudente. "Creo que se ha sobrevalorado el efecto", dice. "He visto a personas a las que se les puede retirar el DAVI con éxito, pero he visto a otras a las que les ha vuelto a fallar el corazón después. Creo que el éxito es la excepción más que la regla, y todo depende del mecanismo de la insuficiencia cardíaca en primer lugar."
Rose sí cree que la tecnología de los DAVI para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca mejorará y se generalizará con el tiempo.
"Creo que el uso del DAVI será análogo al de la diálisis renal", dice Rose. "Cuando la diálisis se introdujo por primera vez en los años 60, sólo se consideraba un puente hacia el trasplante de riñón. Pero con el desarrollo de la tecnología, se ha llegado al punto de que la gente puede vivir en diálisis durante décadas."
Implantes para todos?
Según muchos, el mayor obstáculo para el uso generalizado de dispositivos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es su coste. El tratamiento farmacológico es sin duda más barato y, a corto plazo, es probable que la mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca sean tratadas con fármacos y no con dispositivos. Sin embargo, los costes de los dispositivos probablemente bajarán, según los expertos.
"Si tienes algo tan eficaz en un mercado tan grande con más de una empresa que fabrica los dispositivos", dice Bristow, "los costes van a bajar".
Muchos expertos observan que a los avances médicos siempre les sigue la preocupación por los costes. "La gente decía lo mismo sobre la cirugía de bypass coronario, los marcapasos y los desfibriladores", dice Watson, director del programa de medicina clínica y molecular de la División de Enfermedades Cardiovasculares del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. "Según el análisis de rentabilidad, los marcapasos y los desfibriladores implantables demuestran que ahorran dinero a largo plazo".
Como sociedad, también es posible que tengamos una visión miope a la hora de evaluar los costes médicos. "Tenemos una forma inadecuada de ver las etiquetas de precio de estos dispositivos", dice el doctor Jay N. Cohn, de la división cardiovascular del departamento de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota. "Sí, un DAVI puede costar mucho, pero salvar una sola vida con un airbag cuesta 25 millones de dólares. Eso es dinero de los impuestos que todos pagamos para poner airbags en cada coche nuevo y nadie levanta una ceja ante eso."
Rose está de acuerdo, y sostiene que los altos costes dependen de las comparaciones que utilicemos. "Si se compara la implantación de un DAVI con la administración de una vacuna contra el sarampión, un DAVI va a ser mucho menos rentable", dice. "Pero hay otros procedimientos que se han aceptado, como la radiocirugía para los tumores cerebrales, que son aún más costosos".
Aun así, los costes son un serio impedimento en estos momentos, y mucho depende del tipo de cobertura que ofrezcan las compañías de seguros. A medida que se desarrollan más y más dispositivos, los expertos trabajan para idear mejores formas de averiguar quién se beneficiará más de ellos.
El futuro del tratamiento con dispositivos
Bristow afirma que la TRC es sólo la primera oleada de nuevos dispositivos diseñados para diferentes aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
"Están trabajando en todo lo que puedas imaginar", dice. Menciona dispositivos que impedirán físicamente que el corazón se agrande -proceso que conduce a un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca- y otros que corregirán las válvulas cardíacas con fugas.
Dispositivos como los DAVI pueden ofrecer una visión del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en fase terminal en el futuro. Aunque las historias sobre corazones totalmente artificiales suelen acaparar los titulares, estos dispositivos tienen un uso limitado en este momento. "El problema del corazón artificial total es que, por muy elegantes que se hayan vuelto, todavía tienen que ser absolutamente impecables", dice Rose.
Los DAVI, que utilizan tecnología para complementar la función natural del corazón, pueden ser un enfoque más realista en un futuro próximo. "Es la mejor manera de mejorar la calidad de vida de estas personas", dice Watson al médico. "Aunque hablamos mucho de ello, nuestras posibilidades de fabricar una persona biónica son todavía bastante remotas".
Aunque a veces los dispositivos se comparan desfavorablemente con los fármacos por su coste, muchos expertos consideran que es una comparación engañosa. Por el contrario, los dispositivos y los fármacos se desarrollarán para trabajar juntos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, Bristow se involucró en la TRC no por un interés inherente en los dispositivos mecánicos, sino porque pensó que la TRC tenía el potencial de mejorar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con medicamentos llamados betabloqueantes.
Watson está de acuerdo y cree que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca tanto con fármacos como con dispositivos será importante. "Sin embargo, hasta ahora no creo que se haya realizado un esfuerzo suficiente para estudiar la combinación de fármacos con dispositivos", afirma. "La mayoría de los ensayos tienden a analizar uno o el otro".
Los dispositivos pueden resultar herramientas útiles para poner en práctica nuevos y prometedores tratamientos contra la insuficiencia cardíaca, como la implantación de células o la terapia génica. "Lo que hacemos ahora se llama puente pasivo hacia la recuperación, en el que colocamos el DAVI y esperamos que lo que sea que esté mal en el corazón se resuelva naturalmente", dice Rose. "Creo que lo que veremos en el futuro es un puente activo hacia la recuperación en el que, además de colocar el dispositivo, administraremos células, o genes, o fármacos nuevos o incluso antiguos para ayudar a reparar el corazón". Una vez que la terapia funcione, se podría retirar el dispositivo".
En el uso de la terapia con dispositivos, hay dos cosas seguras: La próxima década traerá un montón de nuevos dispositivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y serán considerablemente más pequeños y refinados que los actuales.
"Creo que realmente hemos entrado en la era de los dispositivos en la insuficiencia cardíaca", dice Bristow. "Y creo que habrá un rápido progreso en múltiples frentes en los próximos cinco a diez años".
Publicado originalmente en abril de 2003.
Actualizado médicamente el 30 de septiembre de 2004.
