El doctor le ayuda a entender sus derechos con el seguro y cómo gestionar las quejas o los recursos si cree que le han tratado mal.
No es ningún secreto que la gente y sus compañías de seguros a veces se enfrentan sobre qué servicios médicos serán cubiertos.
Muchos médicos lectores han planteado preguntas sobre los derechos de los consumidores en virtud de la nueva ley de reforma sanitaria, especialmente cuando se trata de luchar contra una decisión de la compañía de seguros que parece injusta.
He aquí las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes sobre la reforma sanitaria y la presentación de reclamaciones a las aseguradoras.
P: Si cree que su compañía de seguros médicos no cumple las nuevas leyes, ¿a quién debe dirigirse?
A:
Si tiene razones para creer que su compañía de seguros no está cumpliendo con las disposiciones de la Ley de Atención Responsable, puede ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado para presentar una queja.
Si tiene un seguro médico a través de su trabajo, también es una buena idea hablar de sus preocupaciones con su departamento de recursos humanos. También puede ponerse en contacto con los asesores de beneficios para empleados del Departamento de Trabajo de EE.UU. llamando al 866-444-EBSA (3272).
P: ¿Cuánto tiempo durará el proceso de apelación o qué tan pronto debo esperar que se resuelva el asunto?
A
: Tienes derecho a recurrir directamente a tu aseguradora si ésta:
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Le ha denegado el pago de su atención médica
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dictaminó que su atención no era médicamente necesaria
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dijo que usted no tenía derecho a la prestación en cuestión
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alegó que su tratamiento es experimental
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alegó que usted tiene una enfermedad preexistente
La nueva ley establece los siguientes plazos para que las aseguradoras revisen y decidan sobre una apelación:
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72 horas para las denegaciones de atención urgente
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30 días para denegaciones de atención no urgente que aún no ha recibido
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60 días para las denegaciones de servicio que ya ha recibido
P: ¿Qué pasa si me deniegan la apelación con mi compañía de seguros?
A:
Si su apelación es denegada, tiene derecho a recibir una explicación de su aseguradora. El plan también está obligado a explicarle cómo puede proceder para presentar una apelación externa, en la que su caso es revisado por un tercero independiente.
Tenga en cuenta que si su caso es urgente y usted o un ser querido corren el riesgo de enfermarse cada vez más sin tratamiento, puede pedir que se realicen al mismo tiempo la revisión interna y la externa.
P: ¿Está ya disponible ese proceso de apelación? Si no es así, ¿cuándo entra en vigor?
A:
Para muchas personas, los procesos de apelación internos y externos ya están disponibles. Si su plan de salud entró en vigor el 23 de marzo de 2010 o después, su aseguradora debe cumplir con estas leyes a partir del 23 de septiembre de 2010.
Sin embargo, si tiene un plan anterior al 23 de marzo de 2010, es posible que pueda acogerse al estatus de derechos adquiridos y que no se apliquen las nuevas directrices de apelación. Puede obtener más información sobre los planes de salud con derechos adquiridos y lo que significa para usted en el sitio web de Families USA, una organización de defensa sin ánimo de lucro.
Sin embargo, incluso si tiene un plan de salud protegido, debe consultar a su aseguradora y/o al departamento de seguros del estado sobre su derecho a apelar. La mayoría de los estados -44- ya ofrecen un proceso de apelación externa, aunque las leyes varían mucho. Se anima a todos los planes de salud a adoptar la nueva normativa antes del 1 de julio de 2011.
P: Si tengo una queja y estoy apelando la decisión de mi aseguradora, ¿qué hago mientras tanto?
A:
Pida a su compañía de seguros que siga pagando su tratamiento hasta que se tome una decisión sobre su recurso.
Si su solicitud es rechazada, es conveniente que hable con el médico o el hospital que le atiende. Pregunte si puede acordar un plan de pagos o si puede suspender los cobros hasta que se complete el proceso de apelación.
P: Si no pago una factura médica impugnada, ¿se verá afectado mi crédito?
A:
Sí, es importante que no ignore las facturas médicas. En cambio, trabaje con su proveedor de atención médica para acordar un plan de pago para que sus facturas no sean enviadas a una agencia de cobros, lo que los proveedores pueden hacer rápidamente. Eso puede dañar su calificación crediticia.
Si su factura ya ha sido enviada a la agencia de cobros, hable con ella y pida que le paguen la factura de inmediato. Pero no envíe ni un céntimo hasta que consiga que la agencia acepte eliminar la factura de su informe crediticio.
