Aprenda sobre la facturación médica sorpresa, por qué ocurre, qué puede hacer, cómo prevenirla y la nueva ley.
No estaban seguros de cuánto costaría el procedimiento: el médico de Kriss dijo que dependería de lo mal que estuviera su ojo y de lo complicado que fuera el procedimiento. Pero como se hizo en la consulta del médico, sólo tuvieron que pagar 50 dólares de copago. Su plan de seguro PPO cubriría el resto.
Pagamos un copago por el procedimiento y pensamos que ya estaba hecho, dice Morrow, que dirige el sitio web de kayak Paddle About en Gilbert, AZ. Tres meses después, recibimos una factura de 3.550 dólares del proveedor.
La cosa no quedó ahí. Incluso después de repetidas llamadas telefónicas a su compañía de seguros y al proveedor, las facturas siguieron llegando.
La facturación sorpresa es habitual
Los Morrows no son los únicos en lo que respecta a la facturación por sorpresa: cuando se recibe una factura por servicios médicos que es mucho más alta de lo que se esperaba.
Las facturas médicas por sorpresa han alcanzado un máximo histórico, dice Gail Trauco, una enfermera de oncología y defensora de los pacientes que fundó Medical Bill 911 para ayudar a la gente a hacer frente a estos cargos inesperados.
Alrededor del 20% de las facturas de los hospitales tienen cargos sorpresa, dice, incluso para las personas que están totalmente aseguradas. Según la Kaiser Family Foundation, cada año se producen millones de facturas sorpresa.
Los costes se acumulan. Si su plan no cubre la atención fuera de la red, su compañía de seguros puede negar completamente la cobertura. O puede que tenga que pagar la diferencia entre lo que cubre el seguro y lo que le cobran (una práctica conocida como facturación de saldos). Puede acabar debiendo cientos o miles de dólares.
Qué causa la facturación sorpresa
La facturación sorpresa se produce porque parte de su tratamiento no estaba cubierto por su plan de seguros.
Es habitual en las urgencias. Una ambulancia puede llevarle a un hospital fuera de la red, donde su atención no está totalmente cubierta. O puede que necesite cosas que no están totalmente cubiertas, como una ambulancia, un vuelo vital o una operación de urgencia.
También puede recibir facturas sorpresa cuando no se trata de una urgencia. Incluso si acude a un hospital o centro de la red, es posible que le cobren por proveedores que no puede elegir, como anestesistas, radiólogos y patólogos.
Muchos proveedores pueden estar fuera de la red, lo que da lugar a cargos de facturación astronómicos, dice Trauco. También es posible que le cobren por imágenes, pruebas de laboratorio o cirugías no planificadas.
Las imprecisiones y los errores en la facturación son otra fuente de facturas sorpresa. Las facturas médicas contienen hasta un 30% de errores, dice.
Eso es lo que les ocurrió a los Morrows. A pesar de que su compañía de seguros cubría el procedimiento oftalmológico, el proveedor siguió facturando de forma incorrecta. Fue un desastre, dice Morrow. Pero después de múltiples llamadas al proveedor y a la compañía de seguros, conseguimos que todo se aclarara.
Lo que puedes hacer
Nunca debes pagar una factura médica elevada, o cualquier factura médica, cuando llegue por primera vez a tu buzón, dice Trauco. Si miras una factura y no te parece correcta, es posible que la cifra que veas sea un error.
Antes de pagar una factura médica dudosa, infórmese bien. Pida a su proveedor una copia de su historial médico con los cargos detallados.
Asegúrese de que los registros incluyen:
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Los códigos de facturación
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Consultas
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Medicación
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Procedimientos
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Cirugías
Cuando recibas tu historial, dice Trauco, revísalo con detalle y hazte estas preguntas:
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Son correctos el diagnóstico de ingreso y el de alta?
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Son correctas las fechas de ingreso?
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Son correctas las cirugías?
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Me han dado cada uno de los medicamentos?
Puede encontrar errores y cargos que puede disputar. Muchas facturas tienen cargos duplicados o cargos por cosas que no recibió, como pruebas, procedimientos o medicamentos.
Cómo negociar
El hecho de que reciba una factura no significa que sea responsable de pagarla en su totalidad. Todas las facturas médicas son negociables, dice Trauco.
En primer lugar, llame a su compañía de seguros. Pide una excepción. Puede que accedan a cubrir la factura con una tarifa dentro de la red. Si dicen que no, puedes presentar una apelación.
A continuación, llame al proveedor. Cuente su historia y diga que tiene dificultades económicas. Pregunte con quién tiene que hablar y póngase en contacto con él por teléfono, dice Trauco. La persistencia cortés es una herramienta poderosa.
Intenta pedir a tu proveedor que rebaje sus honorarios a una tarifa dentro de la red. Eso puede ahorrarle un 30% del coste total. También puede pedir un descuento por pago inmediato, que reduce la cantidad que tiene que pagar si lo hace de inmediato.
También puede obtener ayuda en la Patient Advocate Foundation en patientadvocate.org.
Tómate tu tiempo para investigar y sé paciente mientras negocias.
Una nueva ley
El Congreso ha aprobado recientemente una nueva ley llamada No Surprises Act (Ley de No Sorpresas) para proteger a los consumidores contra la facturación sorpresa por atención inesperada fuera de la red. Cubrirá la mayoría de los planes de salud privados y entrará en vigor el 1 de enero de 2022.
La nueva ley:
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Prohibirá la facturación de saldos (la diferencia entre lo que cobra un proveedor y la cantidad permitida por su aseguradora)
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Acabar con la facturación sorpresa de las urgencias fuera de la red
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Acabar con las facturas sorpresa de las ambulancias aéreas
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Exigir su consentimiento para los procedimientos planificados
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Exigir a las aseguradoras y a los proveedores que negocien la tarifa de pago, en lugar de que usted tenga que hacer la negociación
La nueva ley no cubre los servicios de ambulancia terrestre. Tampoco se adelanta a las leyes de facturación por sorpresa de su estado.
Cómo evitar las facturas sorpresa
Dado que la nueva ley no entra en vigor hasta el año 2022, todavía tiene que prestar mucha atención a su atención médica y a su facturación. Sea su propio defensor y haga sus deberes. Sepa lo que debe antes de ir, dice Trauco.
Si tiene programada una intervención quirúrgica o un procedimiento, infórmese con antelación sobre lo que está cubierto. Llame al centro, incluso si está dentro de la red, y pida una lista de todos los proveedores que participarán en su atención. Asegúrese de que incluyan a los proveedores que usted no elija, como anestesistas o radiólogos.
A continuación, llame a su compañía de seguros. Confirme que cada proveedor está dentro de la red. No confíe en el sitio web de la compañía de seguros. Puede que no esté actualizada.
En caso de urgencia, pida que le lleven a un hospital de la red.
