¿Conoce la letra pequeña de su plan de seguro dental? A continuación le explicamos lo que puede cubrir y lo que probablemente no.
Según la Asociación Nacional de Planes Dentales, muchos estadounidenses -el 77%- tienen prestaciones dentales. La mayoría de la gente tiene una cobertura privada, normalmente de un empleador o de un programa de grupo. Las grandes empresas tienen más probabilidades de ofrecer prestaciones dentales que las pequeñas, y los trabajadores con salarios altos tienen más probabilidades de recibirlas que los trabajadores con salarios bajos... Medicare no cubre los cuidados dentales, y la mayoría de los programas estatales de Medicaid sólo cubren los cuidados dentales de los niños.
Para aprovechar al máximo sus prestaciones, debe saber lo siguiente.
¿Seguro o prestaciones?
Al comprar un seguro, es posible que vea el término prestaciones dentales, que es diferente de un seguro.
Un plan de seguro está pensado para absorber el riesgo -el riesgo de que tengas que sacarte un diente, por ejemplo, o de que te hagan una endodoncia- y cubre los costes en consecuencia.
Un plan de prestaciones cubre algunas cosas en su totalidad, pero otras sólo parcialmente, y otras no. Su objetivo es ser útil, pero no es una solución universal.
Cuando busques cobertura, asegúrate de que entiendes lo que cubre el plan.
Categorías de planes dentales
Aunque las características de los planes pueden variar, los diseños más comunes pueden agruparse en las siguientes categorías:
-
Los programas de reembolso directo pagan a los pacientes un porcentaje predeterminado de la cantidad total que gastan en atención dental, independientemente de la categoría de tratamiento. Este método no suele excluir la cobertura en función del tipo de tratamiento necesario, permite a los pacientes acudir al dentista de su elección y les anima a colaborar con él para encontrar soluciones saludables y económicamente sólidas.
-
"Los programas de "lo habitual, acostumbrado y razonable" (UCR) suelen permitir a los pacientes acudir al dentista de su elección. Estos planes pagan un porcentaje determinado de los honorarios del dentista o el límite de honorarios "razonables" o "habituales" del administrador del plan, lo que sea menor. Estos límites son el resultado de un contrato entre el comprador del plan y el tercero pagador. Aunque estos límites se denominan "habituales", pueden o no reflejar con exactitud los honorarios que cobran los dentistas de la zona. Existe una gran fluctuación y falta de regulación gubernamental sobre cómo un plan determina el nivel de honorarios "habituales".
-
Los programas de tablas o baremos determinan una lista de servicios cubiertos con un importe en dólares asignado. Esa cantidad representa justo lo que el plan pagará por esos servicios que están cubiertos, independientemente de los honorarios que cobre el dentista. La diferencia entre el cargo permitido y los honorarios del dentista se factura al paciente.
-
Los programas de capitación pagan a los dentistas contratados una cantidad fija (normalmente mensual) por familia o paciente inscrito. A cambio, los dentistas se comprometen a proporcionar determinados tipos de tratamiento a los pacientes sin coste alguno. (Para algunos tratamientos, puede haber un copago del paciente). La prima de capitación que se paga puede diferir en gran medida de la cantidad que el plan proporciona para la atención dental real del paciente.
Tipos de planes
Los planes dentales son similares en algunos aspectos a los planes de seguro médico, pero diferentes en otros. Por lo general, tiene las siguientes opciones:
Organización de proveedores preferidos (PPO): Al igual que con un seguro de salud PPO, estos planes vienen con una lista de dentistas que aceptan el plan. Tiene la opción de salir de la red, pero sus gastos de bolsillo serán más elevados.
Organización de mantenimiento de la salud dental (DHMO): Al igual que un seguro médico HMO, estos planes ofrecen una red de dentistas que aceptan el plan a cambio de un copago fijo o sin coste alguno. Sin embargo, es posible que no pueda acudir a un dentista fuera de la red.
Plan dental de descuento o de derivación: Se trata de un plan en el que se obtiene un descuento en los servicios dentales de un grupo selecto de dentistas. A diferencia del seguro médico, el plan de descuento o derivación no paga nada por su atención. Más bien, los dentistas que participan se comprometen a hacerle un descuento por la atención que recibe.
Cómo entender los planes de seguro dental
Predeterminación de los costes
Algunos planes de seguro dental le animan a usted o a su dentista a presentar una propuesta de tratamiento al administrador del plan antes de empezar. El administrador puede determinar su elegibilidad, el periodo de elegibilidad, los servicios cubiertos, su copago y la limitación máxima. Algunos planes exigen la preautorización para los tratamientos que superan un importe determinado. Esto también se conoce como preautorización, precertificación, revisión previa al tratamiento o autorización previa.
Limitaciones de las prestaciones anuales
Para ayudar a contener los costes, su plan de seguro dental puede limitar las prestaciones según el número de procedimientos o el importe en dólares en un año determinado. En la mayoría de los casos, especialmente si ha recibido atención preventiva con regularidad, estas limitaciones permiten una cobertura adecuada. Al saber qué y cuánto permite el plan, usted y su dentista pueden planificar un tratamiento que reduzca al mínimo los gastos de su bolsillo y al mismo tiempo maximice la compensación ofrecida por su plan de beneficios.
Revisión por pares para la resolución de conflictos
Muchos planes de seguros dentales cuentan con un mecanismo de revisión por pares mediante el cual se pueden resolver las disputas entre terceros, pacientes y dentistas, eliminando muchos costosos casos judiciales. El objetivo de la revisión por pares es garantizar la equidad, la consideración de los casos individuales y un examen exhaustivo de los registros, los procedimientos de tratamiento y los resultados. La mayoría de los conflictos pueden resolverse satisfactoriamente para todas las partes.
Qué cubren
Por lo general, las pólizas dentales cubren una parte del coste de los cuidados preventivos, los empastes, las coronas, las endodoncias y la cirugía oral, como las extracciones dentales. También pueden cubrir la ortodoncia, la periodoncia (las estructuras que sostienen y rodean el diente) y la prótesis, como las dentaduras y los puentes. Suelen cubrir dos visitas preventivas al año. Más información: ¿Cubre el seguro dental el enderezamiento de los dientes?
Si contratas una póliza individual, es posible que la periodoncia y la prótesis no estén disponibles durante el primer año de cobertura. Y la ortodoncia suele requerir una cláusula adicional, en la que se paga una cuota, para cualquier tipo de póliza.
La mayoría de los planes siguen la estructura de cobertura 100-80-50. Esto significa que cubren el 100% de los cuidados preventivos, el 80% de los procedimientos básicos y el 50% de los procedimientos importantes, o un copago mayor. Pero un plan dental puede optar por no cubrir en absoluto algunos procedimientos, como los sellantes.
Limitaciones de los planes de seguro dental
Cada plan tiene un límite de lo que pagará durante un año del plan, y para muchos ese límite es bastante bajo. Se trata del máximo anual. Usted paga todos los gastos que superen esa cantidad. Aproximadamente la mitad de los PPO dentales ofrecen un máximo anual de menos de 1.500 dólares. Si ese es su plan, usted será responsable de todos los gastos que superen los 1.500 dólares. Si necesita una corona, una endodoncia o una intervención quirúrgica, puede alcanzar el máximo rápidamente.
Por lo general, hay un máximo de por vida para los gastos de ortodoncia.
Algunos planes pueden excluir totalmente ciertos servicios o tratamientos para reducir los costes. Conozca específicamente qué servicios cubre y excluye el plan.
En la mayoría de los planes de seguros dentales existen ciertas limitaciones y exclusiones diseñadas para evitar que los costes de la odontología suban sin penalizar al paciente. Todos los planes excluyen los procedimientos experimentales y los servicios no realizados por un dentista o bajo su supervisión, pero puede haber algunas exclusiones menos obvias. A veces, la cobertura dental y el seguro médico pueden coincidir. Lea y comprenda las condiciones de su plan de seguro dental. Las exclusiones de su plan dental pueden estar cubiertas por su seguro médico.
Calendario
Por lo general, los expertos recomiendan que los adultos acudan al dentista dos veces al año. Las pólizas de prestaciones dentales lo apoyan, aunque la redacción varía. Puede ser que su póliza pague una visita preventiva cada 6 meses (pero no más cerca), o dos veces por año natural, o dos veces en un periodo de 12 meses. Conozca su póliza para entender cómo funciona. Eso le ayudará a programar sus citas.
También suele haber límites de tiempo para otros servicios, como las radiografías, los empastes en el mismo diente, las coronas y puentes en el mismo diente o los tratamientos de flúor para niños. Por ejemplo, su póliza puede pagar una serie completa de radiografías sólo una vez cada 3 años.
Enfermedades preexistentes
Es posible que no puedas encontrar un plan dental que cubra las afecciones existentes antes de que te inscribieras. Si ese es el caso, tendrá que pagar de su bolsillo cualquier coste de tratamiento en curso.
Qué hacer antes de un procedimiento
Lea atentamente su póliza dental para ver si su procedimiento está cubierto. Llame a su compañía de seguros si tiene dudas.
Si necesita un procedimiento importante, puede pedir a su dentista que le presente un presupuesto previo al tratamiento. Esto le ayudará a saber lo que probablemente deba después de cualquier coseguro, deducible y máximo de la póliza.
También es conveniente saber cómo maneja su plan dental las emergencias. Muchos tienen disposiciones para la atención urgente o fuera del horario de atención, pero es posible que deba pagar una franquicia, un copago o un porcentaje mayor de los costes.
Lo que hay que tener en cuenta
Si su empresa ofrece cobertura dental, es una opción fácil. Suele ser más barato que contratar una póliza por su cuenta. Si busca su propio plan y ya tiene un dentista, éste puede recomendarle un plan basado en su historial dental.
Al comparar los planes, trate de averiguar las siguientes cosas:
-
Si su dentista y los especialistas que pueda necesitar están dentro de la red
-
Costes totales del plan cada año, incluyendo primas, copagos y deducibles
-
Máximo anual
-
Límite de gastos de bolsillo, en su caso
-
Limitaciones a las condiciones preexistentes
-
Cobertura de los aparatos ortopédicos, si son necesarios o se prevén
-
Cobertura de tratamiento de urgencia, incluido el tratamiento si está fuera de casa
-
Si puede elegir su propio dentista?
-
Quién controla las decisiones de tratamiento: usted y su dentista, o el plan dental
-
Si el plan cubre los servicios de diagnóstico, preventivos y de urgencia, y su cuantía
-
Qué tratamientos rutinarios están cubiertos?
-
Qué cuidados dentales mayores están cubiertos?
-
Si puede acudir al dentista cuando lo necesite y programar las horas de cita que le convengan
-
Quién tiene derecho a la cobertura del plan y cuándo entra en vigor la misma
Los pacientes y los compradores de planes de seguros dentales deben insistir en las revisiones periódicas de los niveles de las primas para asegurarse de que los calendarios de pago de la UCR o la tabla de prestaciones son equitativos. Este análisis puede ayudar a optimizar sus niveles de prestaciones, asegurándose de que cada dólar que gasta se utiliza de forma inteligente.
Si está cubierto por dos planes de prestaciones dentales, comunique al administrador o a la compañía de su plan principal su condición de doble cobertura. En algunos casos, es posible que se le garantice una cobertura total cuando las prestaciones del plan se solapen y que reciba una prestación de un plan cuando el otro plan indique una exclusión.
Puede ser mejor elegir un plan con limitaciones de dólares o servicios, en lugar de uno que excluya categorías de servicios. De este modo, podrá recibir la atención que más le convenga y trabajar con el dentista para desarrollar planes de tratamiento que le proporcionen la mayor atención y la más alta calidad.
Tu dentista no puede responder a preguntas específicas sobre tu plan de seguro dental ni predecir cuál será el nivel de cobertura de un procedimiento concreto. Cada plan y su cobertura varían, según los contratos negociados. Si tiene preguntas sobre la cobertura, póngase en contacto con el departamento de prestaciones de su empresa, con su plan de seguros o con el tercero pagador de su plan de salud.
