El médico desglosa los cambios de la reforma sanitaria y explica lo que significan para usted y su familia si ya tiene un seguro médico, Medicare o Medicaid.
La nueva ley de reforma sanitaria introducirá cambios radicales en el sistema sanitario estadounidense, entre los que destaca la ampliación de la cobertura del seguro médico a millones de estadounidenses que hasta ahora carecían de ella.
Las personas que ya tienen un seguro de salud también verán cambios y mayores protecciones para los consumidores.
He aquí un resumen de lo que puede esperar, y cuándo, según su situación.
Todo el mundo
A partir del 23 de septiembre de 2010:
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Las aseguradoras no pueden dejarte caer.
Las historias de las aseguradoras buscando errores en las solicitudes (a menudo errores honestos) como forma de denegar la cobertura serán cosa del pasado. Ahora las compañías de seguros tendrán que demostrar que usted mintió a sabiendas sobre su estado de salud en su solicitud antes de darle la patada, una práctica llamada rescisión. Así pues, si tiene cobertura de seguro, puede conservarla. Esta medida entra en vigor al comienzo del nuevo año de un plan de salud. Para la mayoría de la gente, eso significa enero de 2011.
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Derecho a recurrir.
Si tu aseguradora deniega una reclamación o no quiere pagar el tratamiento que tu médico dice que necesitas, tienes derecho a dos tipos diferentes de apelación: interna (tu aseguradora revisa tu caso) y externa (gestionada por un responsable independiente).
La información sobre cómo apelar debe encontrarse fácilmente en los materiales de su plan de salud. También deben enviarle instrucciones cuando su aseguradora le deniegue una reclamación.
Si no ha recibido la información, pida ayuda a la oficina del comisionado de seguros de su estado. También puede buscar la información de contacto del defensor del estado en la página web de la organización sin ánimo de lucro Family USA.
Nota: Esto no se aplica a los planes que estaban en vigor u ofrecidos por un empleador cuando la reforma sanitaria entró en vigor el 23 de marzo de 2010. Esos planes están protegidos a menos que hagan cambios importantes en los copagos, deducibles, límites de gastos, coseguros u otros elementos del paquete de beneficios. Los detalles se encuentran en el sitio web de Families USA.
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Atención preventiva cubierta
. Los nuevos planes de salud que se inicien a partir del 23 de septiembre de 2010 deben pagar la totalidad de la atención preventiva (los planes con derechos adquiridos en los mercados de grupos e individuales están exentos), lo que significa que los análisis de sangre para detectar afecciones como la diabetes y la hipertensión arterial, las pruebas de detección de cáncer (como colonoscopias y mamografías), las vacunas y las visitas de rutina para bebés y niños son gratuitas. No se aplican copagos ni deducibles.
Para obtener una lista completa de los servicios preventivos que las aseguradoras deben cubrir bajo la nueva ley, consulte healthcare.gov.
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Se acabaron los máximos de por vida
. En el pasado, las personas que alcanzaban sus topes de gasto de por vida quedaban esencialmente sin seguro para la misma enfermedad para la que más necesitaban cobertura. Ahora, todos los planes de salud que comiencen a partir del 23 de septiembre tienen prohibido limitar el gasto de por vida para servicios necesarios como las estancias en el hospital. Esto es un gran problema para las personas que reciben tratamiento para enfermedades graves, como el cáncer, que puede ser muy costoso en poco tiempo.
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Se acabaron los máximos anuales.
Se restringirán los límites de gasto anual en atención médica para los nuevos planes de salud en el mercado privado (donde las personas compran un seguro de salud por su cuenta) y todos los planes de salud de grupo, incluidos los que tienen derechos adquiridos.
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Los costes de las urgencias son limitados.
No necesitas autorización previa para que te cubran las urgencias si contratas un plan a partir del 23 de septiembre (esto no se aplica a los planes con derechos adquiridos). Y si acude a una sala de urgencias fuera de la red de su aseguradora -algo muy común en una situación de emergencia- no se le puede cobrar más de lo que le habría cobrado un hospital de la red.
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Acceso directo a los ginecólogos y obstetras.
Las mujeres con un nuevo plan de seguro de salud a partir del 23 de septiembre no necesitan una referencia de su médico de atención primaria para ver a un ginecólogo. Esto no se aplica a los planes de salud con derechos adquiridos.
A partir de enero de 2014:
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Nuevas opciones de cobertura.
Los intercambios de seguros de salud proporcionarán un mercado en el que las pequeñas empresas y las personas que no obtienen un seguro de salud a través de su empleador pueden comprar planes. Los intercambios ofrecerán toda la gama de opciones de seguros médicos privados y públicos disponibles en su estado.
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Ayuda para pagar la cobertura.
Para las personas que ganan 43.000 dólares o menos, o para las familias de cuatro personas que ganan menos de 88.000 dólares, el gobierno subvencionará las primas -el pago mensual que se hace a las aseguradoras por la cobertura- de los planes de salud adquiridos a través de los intercambios de seguros de salud. Usted pagará entre el 2% y el 9,5% de sus ingresos por el seguro médico, y el gobierno se hará cargo del resto. También se pueden aplicar copagos, coseguros y deducibles reducidos para ayudar con el coste de la cobertura. Además, la nueva ley establece que el coste de las primas no puede ser más de tres veces más caro para las personas mayores que para los jóvenes.
Adultos jóvenes y niños
A partir del 23 de septiembre de 2010:
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Los niños con enfermedades preexistentes no pueden ser rechazados.
Las aseguradoras ya no pueden negar la atención relacionada con una condición de salud preexistente a los niños menores de 19 años. Esto se aplica a los planes nuevos y a los ya existentes en el mercado de grupos (el seguro que se obtiene de la empresa). Pero no se aplica a las personas que tienen planes existentes que compraron por su cuenta en el mercado individual.
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Cobertura de los padres hasta los 26 años.
Los hijos adultos que no tienen seguro a través de un trabajo propio pueden permanecer en el plan de salud de sus padres hasta los 26 años. Algunos empleadores ofrecieron este beneficio tan pronto como la reforma sanitaria se convirtió en ley; otros se retrasaron. Aunque las empresas suelen abrir la inscripción a los planes de salud en otoño, las opciones entran en vigor en enero. Eso deja un par de meses antes de que el joven adulto esté cubierto. "Estamos viendo a muchos niños que se encuentran en esa situación", dice Carrie McLean, especialista en consumo de eHealthInsurance.com.
Jubilados y personas mayores
Ya está en vigor:
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Rebajas para cerrar el agujero del donut".
A partir de junio, el gobierno comenzó a enviar cheques de 250 dólares a los beneficiarios de Medicare que alcanzaron el donut hole, o la brecha en la cobertura de los medicamentos recetados.
El gobierno espera que unos 4 millones de personas sufran el "donut hole" en 2010. Según Ross Blair, director general de Plan Prescriber, un sitio que ayuda a los beneficiarios de Medicare a comparar los planes de Medicare Advantage (cobertura de Medicare administrada por una aseguradora privada), esta brecha en la cobertura expone a muchos ancianos a desembolsar miles de dólares cada año.
Los cheques se seguirán enviando a lo largo de 2010. No es necesario solicitarlos. El gobierno hace un seguimiento de las recetas surtidas y enviará automáticamente un cheque, que suele llegar entre cuatro y seis semanas después de alcanzar el vacío de cobertura.
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Cobertura para jubilados anticipados.
Las personas que se jubilan y renuncian al seguro de salud patrocinado por el empleador antes de tener la edad suficiente para Medicare a menudo se quedan sin opciones de planes de salud asequibles. Hasta que se lancen los intercambios sanitarios en 2014, las empresas que estén dispuestas a ampliar la cobertura a los trabajadores (y sus dependientes) que se jubilen entre los 55 y los 65 años recibirán un reembolso del gobierno para compensar el coste de hacerlo.
Las empresas no están obligadas a ofrecerlo. El gobierno ha hecho pública una lista de empleadores que actualmente participan en el Programa de Reaseguro de Jubilación Anticipada. Puede consultar healthcare.gov para ver si su empleador está entre ellos.
Más adelante:
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La mitad de descuento en medicamentos de marca en el "donut hole".
Los usuarios de medicamentos de marca se enfrentan a costes extremadamente altos una vez que llegan al "donut hole". Pronto habrá un alivio; el gobierno asumirá el 50% del coste de los medicamentos de marca. Comienza: 1 de enero de 2011.
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Se acabó el agujero del donut.
Cada año a partir de 2011, los mayores pagarán una proporción cada vez menor de los costes de sus medicamentos hasta que se elimine por completo el "donut hole" de la cobertura de medicamentos. A partir de 2020
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Atención preventiva gratuita.
Se eliminarán por completo los copagos y las franquicias para los mayores que se hagan revisiones anuales, análisis de sangre rutinarios y otros tipos de cuidados preventivos. Comienza el 1 de enero de 2011.
Ingresos bajos
Ya está en vigor:
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No te dejarán caer.
Si eres un adulto con cobertura de Medicaid, no te darán de baja del programa mientras sigas cumpliendo los requisitos de elegibilidad financiera. Los estados pueden obtener fondos federales complementarios si amplían la elegibilidad de las familias con bajos ingresos. Comenzó el 1 de abril de 2010.
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Los niños con Medicaid no pueden ser recortados.
Los estados deben mantener los niveles actuales de cobertura del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) hasta 2019. El programa ofrece prestaciones sanitarias a los niños con bajos ingresos. Comenzó el 23 de marzo de 2010.
Más adelante:
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Mejora de la atención preventiva.
Los estados recibirán financiación adicional del gobierno federal si ofrecen servicios preventivos a los beneficiarios de Medicaid sin coste alguno. Comienza el 1 de enero de 2013.
