El médico explica la cobertura del seguro de salud del Mercado para enfermedades crónicas.
¿Se pregunta cómo afecta la reforma sanitaria a lo que está cubierto y a lo que tendrá que pagar? Aquí tienes algunas respuestas.
Ayudará mi seguro médico a pagar el control de una enfermedad crónica?
Lo más probable. Todos los planes que se venden en el Mercado, en el mercado individual o a través de pequeños empleadores deben cubrir una lista de beneficios de salud esenciales, una regla que es parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La excepción son los planes con derechos adquiridos y los planes de salud a corto plazo. Los planes con derechos adquiridos son planes de salud que existían antes de la firma de la Ley de Asistencia Asequible, el 23 de marzo de 2010, y que no han cambiado sustancialmente. Los planes de salud a corto plazo son los que proporcionan cobertura durante menos de 12 meses. Los planes de salud de las grandes empresas no están obligados a cubrir las prestaciones sanitarias esenciales, pero la mayoría lo hace.
Una de las prestaciones esenciales es el tratamiento de una enfermedad crónica, como el asma o la diabetes. La mayoría de los planes ayudan a pagar:
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Las visitas al consultorio médico
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Pruebas de laboratorio
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Medicamentos con receta médica
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Cuidados preventivos
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Servicios de salud conductual
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Rehabilitación, incluyendo fisioterapia y terapia ocupacional
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Atención hospitalaria
Cualquier plan que cubra las prestaciones esenciales, ¿cubrirá lo mismo?
No necesariamente. Cada estado puede tomar decisiones sobre lo que está cubierto. Para cada prestación, los estados deciden qué servicios específicos y nivel de atención cubrirán los planes. Cada plan de salud a la venta en el Mercado del estado debe cubrir al menos lo que el estado eligió.
Estas son algunas de las formas en que los beneficios pueden variar entre los estados:
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Qué medicamentos cubre su plan en una clase específica de medicamentos. Un plan puede cubrir muchos medicamentos para bajar la presión arterial alta mientras que otro sólo ayudará a pagar unos pocos.
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Sólo algunos planes cubren la cirugía bariátrica, el tratamiento de la infertilidad o la acupuntura.
Mire atentamente el resumen de prestaciones de cualquier plan de salud en el que piense inscribirse.
Qué parte de los costes de las visitas al médico y otros cuidados cubrirá mi plan de salud?
Eso depende del plan que elija y del diseño específico del mismo.
Su plan de salud tiene que limitar la cantidad que le cobra por sus prestaciones. Todos los planes (excepto los que tienen derechos adquiridos) están obligados a limitar los gastos máximos de bolsillo a 8.150 dólares para una persona sola y 16.300 dólares para una familia en 2020...
Qué parte del coste de mis medicamentos recetados cubrirá el seguro médico?
La cobertura de los medicamentos recetados varía según el tipo de plan que tenga. Para ver exactamente lo que cubre un plan, consulte su resumen de prestaciones y cobertura, y su lista de medicamentos incluidos.
Tenga en cuenta que los planes pueden cobrar una franquicia separada para los medicamentos recetados, además de la que tienen para otros cuidados médicos...
La mayoría de las personas tendrán que pagar menos por los medicamentos genéricos que por los de marca.
Tampoco es probable que pague la misma cantidad por todos los medicamentos de marca. Muchos planes cubren los medicamentos por niveles. Cuanto más alto sea el número del nivel, más le costará el medicamento. Por ejemplo, un medicamento de nivel 3 cuesta más que uno de nivel 1.
Tómese el tiempo necesario para consultar el formulario de medicamentos -una lista de medicamentos recetados que cubre un plan de salud- de cualquier plan que esté considerando para poder anticipar los costes de sus medicamentos.
Qué parte del coste de mis medicamentos estará cubierta si estoy en Medicare?
Si tiene un plan de la Parte D de Medicare que le ayude a cubrir el coste de sus medicamentos recetados, la Ley de Asistencia Asequible le ayudará a reducir los gastos en medicamentos cuando se encuentre en el llamado "donut hole".
El "donut hole" es una brecha en la cobertura que comienza cuando usted alcanza el límite de gasto en medicamentos de su plan. En 2020, una vez que usted y su plan hayan gastado 4.020 dólares en medicamentos cubiertos, estará en la brecha de cobertura. En ese momento, tendrá que pagar el coste total de sus medicamentos.
Si está en el "donut hole" en 2020, no pagará más del 25% del coste de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare.
Hay un límite en la cantidad que mi plan de salud pagará para el cuidado de mi enfermedad crónica?
No. Tanto si has contratado un seguro por tu cuenta como si lo has obtenido a través de tu trabajo, las compañías de seguros ya no pueden establecer límites anuales o de por vida sobre la cantidad que pagarán por las prestaciones esenciales cubiertas.
Me ayudará mi seguro a pagar mi programa de autocontrol de enfermedades crónicas?
Los programas de autocontrol están cubiertos por los planes que se venden en el Mercado, en el mercado individual y a través de pequeños empleadores. Forman parte de las prestaciones sanitarias esenciales que la Ley de Atención Asequible exige que cubran los planes de salud. Muchos planes de salud de grandes empresas también ayudan a pagar estos programas.
Cómo puedo saber exactamente qué cantidad de tratamientos para enfermedades crónicas cubre mi plan?
Para saber con seguridad cuánto cubre un plan, puede consultar el resumen de prestaciones y cobertura del plan. Este resumen incluye:
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Cuánto tendrá que pagar por los servicios médicos comunes
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Qué servicios no están cubiertos por su plan
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Detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados
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Si sus médicos participan con la red del plan
De qué otra forma me ayuda la reforma sanitaria si tengo una enfermedad crónica?
La ley también puso en marcha estas protecciones:
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Usted tiene derecho a apelar si un plan le niega la cobertura de su atención, incluido el derecho a apelar a alguien ajeno a su plan de salud.
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Su seguro no puede ser denegado o retirado por estar enfermo o por una condición preexistente.
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No se le puede cobrar una prima más alta si está enfermo o tiene una enfermedad crónica.
